20xx年8月6日2时40分，xx市商住综合楼工地，施工人员在清理工地围墙外的碎石过程中，围墙突然倒塌，造成3人死亡，直接经济损失63.5万元。
事故发生后，省政府领导非常重视，副省长和副省长分别作出重要批示，要求迅速查明事故原因，总结经验教训，同时做好遇难者善后工作。当日，省、市有关部门同志相继赶到事故现场，成立了由省安全生产监督管理局、建设厅、监察厅、总工会和xx市有关部门组成的省市联合事故调查处理领导小组。领导小组下设事故责任调查组、技术鉴定组、综合协调组和善后处理组等四个小组。通过现场勘察、技术鉴定和调查取证，查清了事故原因，明确了事故责任，确认这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故，现将事故调查情况报告如下：
一、工程概况
xx市商住综合楼工程位于xx市经九街和纬九路交汇处，该工程于20xx年3月15日开工建设，计划当年10月中旬竣工，总建筑面积2.47万平方米，十八层框架结构（含地下一层）。建设单位是伟业房地产开发有限公司；工程施工单位是黑龙江省七建建筑工程有限责任公司；工程监理单位是xx市科信工程监理有限公司。
二、事故发生及救援经过
20xx年8月6日2时40分，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司4名施工人员，在xx市商住综合楼工地清理堆放在工地围墙外侧的碎石过程中，围墙突然倒塌，将3名施工人员砸伤，伤者被送到医院后，经抢救无效，相继死亡。
事故发生后，xx市沈宏宇副市长和王洪恩副市长率领xx市有关部门同志及时赶到事故现场，省安全监管局副局长杨宝田第一时间赶到事故现场，对事故调查处理和善后安抚工作提出了明确要求。伟业房地产开发有限公司和省七建建筑工程公司按照省市联合事故调查组的要求，积极组织善后处理和家属安抚工作。截至8月13日，遇难者尸体已经火化，依据国家有关规定，对遇难者家属分别给予经济赔偿，事故善后处理工作顺利结束。
三、事故类别和性质
根据现场勘察和调查取证，认定这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故。
四、事故发生的原因
（一）直接原因
施工现场用来围挡的围墙因无砖垛、端头无稳定构造，倒塌前墙体已有倾斜，围墙内堆放的碎石对围墙产生向外的侧推力，并且外侧碎石在用铲车清除过程中，对围墙地基产生了一定程度的扰动，是造成这起重大坍塌事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、xx市工程项目经理部，违反有关规章制度，在工地围墙下堆放碎石，拒不执行公司和有关部门提出的隐患整改要求，导致围墙倒塌事故隐患长期存在。在围墙倾斜的情况下，强令工人违章冒险作业清理碎石。x项目经理部没有按照有关规定对所有从业人员进行安全教育培训。
2、黑龙江省七建建筑有限责任公司，安全生产意识淡薄，安全生产责任制不落实，在x工地围墙已经倾斜的情况下，没有认真监督其整改，及时跟踪问效，事故隐患整改工作不力。
3、xx市建设行政主管部门对工程存在的事故隐患以及围墙外长期堆放碎石等问题，监督管理不到位。
五、对事故相关责任人的处理建议
1、杨文东，黑龙江省七建建筑工程有限公司x项目部项目经理。作为本项目安全生产的第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，在围墙倾斜的情况下，未能组织人员进行加固处理，致使工人冒险作业，对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。
2、孙华维，黑龙江省七建建筑工程有限公司x项目部工长。在组织施工过程中对围墙存在的安全隐患未能予以重视，对事故发生负有主要管理责任。建议由发证部门吊销其工长岗位证书。
3、张士华，黑龙江省七建建筑工程有限公司x项目部安全员。对施工现场围墙存在的安全隐患监督整改不力，未能真正履行安全员的监督职责，对事故发生负有管理责任。建议由发证部门吊销其安全员岗位证书和安全生产考核证书。
4、张福，黑龙江省七建建筑工程有限公司安全科科长。对施工现场监督检查不到位，对工人安全教育培训检查不到位，建议给予行政记大过处分。
5、赵明俊，黑龙江省七建建筑工程有限公司副经理。作为公司分管安全和生产的主要领导，在对x项目安全检查过程中发现的问题监督整改不力，对事故发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。
6、孙晓维，黑龙江省七建建筑工程有限公司总经理。负责本企业的全面工作，是企业安全生产的主要负责人，对在外地施工的企业监督管理不力，对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
7、陈连生，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司董事长、法人代表，是公司安全生产第一责任人，对事故发生负有重要领导责任，建议由省安全监管部门依法给予10万元罚款。
8、唐晓光，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司工会主席，在事故发生后，通过欺骗手段补签了检查记录，干扰事故调查工作的顺利进行，建议给予行政记大过处分。
9、于华，xx市萨尔图区规划建设局建工办科员。对工程在未取得施工许可证的情况下先行施工，对该工地安全隐患和文明施工等方面问题，未及时提出整改意见，工作不认真，监管不到位，建议给予行政记过处分。
10、李长福，xx市萨尔图区规划建设局建工办主任。负责建设工程的施工安全，施工许可证、企业资质的审查和文明施工等工作。对工程在未取得施工许可证的情况下先行施工，对该工地安全隐患和文明施工等方面问题，跟踪问效不够，监管不到位，建议给予行政记大过处分。
11、赵俊山，xx市萨尔图区规划建设局副局长。负责建设施工安全及文明施工等工作，对工程存在的安全隐患和文明施工等问题未及时整改，负有领导责任，建议给予行政警告处分。
六、事故教训及防范措施
这起事故暴露出施工单位安全意识淡薄，法制观念不强，施工现场管理混乱等安全生产问题。为吸取事故教训，防止类似事故发生，提出以下建议：
（一）黑龙江省七建建筑工程有限责任公司要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规、作业标准和操作规程，不折不扣地落实各项安全生产责任制，进一步建立和完善各项安全生产规章制度，加强施工现场安全管理，特别是要加强对临时设施的安全管理，及时发现存在的问题和隐患，认真进行整改，确保施工安全。切实加强安全宣传教育和培训工作，增强从业人员安全防护和自我保护意识，自觉抵制违章指挥、违章作业行为，防止重特大事故的发生。
（二）加强对在建工程施工安全的监督检查。xx市建设行政主管部门和城市管理部门要加强对在建工程的监督检查，尤其是对临时围挡设施的检查，对存在的安全隐患要采取有效措施，限期整改，对不具备安全生产条件的在建工程，该停的停、该关的关，决不姑息迁就。对违章占用机动车道的工程要进行严格清理，彻底解决在建工程违章占道问题。
随着安全生产以科学发展观为指导，牢固树立“安全发展”的理念，加大宣传教育力度，研究制定“安全生产”活动的实施方案。方案要突出今年安全生产月“综合治理，保障平安”的主题，着重针对本地区、本单位安全工作的薄弱环节，提出有效的对策措施，做到组织机构健全、 各项工作落到实处。
从事故暴露出的问题可以看出，安全生产只有满分，没有及格。安全，是我们电力工作者的生命，所谓“差之毫厘，谬以千里”，一个简单的操作都关系到多少人的生命。工作中有甜蜜、有成绩，也有不少的伤痛：那就是一次次的安全生产事故。“前事不忘，后事之师”，当我坐下来翻开这一期期的安全快报，大红的标题多么的醒目，每一份都是血淋淋的教训，多么触目惊心。在这些事故原因中，一次次映如我眼帘的不外乎以下一些内容：某某安全意识淡漠，严重违反《电业安全工作规程》和“二票三制”;某某安全责任心不强，麻痹大意习惯性违章;某某现场设备不熟悉，安全措施不完善，安全管理存在死角等等。
我们每一个从业人员自踏入电力行业的大门，就开始接受安全教育。“安全第一，预防为主”我们牢记在心，我们是时时讲、周周学，月月喊，安全工作规程翻破了一本又一本，安全学习记录是厚厚一大叠，那为什么一出事故进行分析，结果就是“违章、麻痹、不负责任”。我想不会有人对安全工作规程、技术操作规程、企业纪律章程有任何怀疑，这些都是鲜血教训的经验凝结，每个人都对这些耳熟能详，它是每一个从业人员的三件法宝，但为什么最终却不能落实到行动上?从业人员无所适从，究其原因就是抱着及格就行的思想，怀着侥幸心理，心里头少了安全生产这根弦。
在“大峰矿轮胎爆炸”事故中可以看出有关责任人违章麻痹，存在侥幸心理。有资料显示，在有认为责任的事故中，90%以上的是责任人心存侥幸，安全措施未做到位而造成的。的确，在企业的安全生产实践中正是一些人有了“及格就行”的思想，才导致了事故的发生，轻则设备受损，重则人身伤亡，如果每个安全责任人能够树立“只有满分”的思想，100%严格按安规办事;检查到位，不漏过一个细节;措施到位，不漏过一个疑点，“大峰矿轮胎爆炸”事故是可以避免的。
安全工作只有满分，没有及格。比如说一个工程的十项措施我们做了八项，我们不能说安全工作及格了，往往剩下的两项措施就有可能是我们安全工作的隐患，就是发生事故的原因。“一个小小的错误、一点小小的疏忽对于我们电力从业人员来说都是致命的。也许有人会说安全生产只有满分，没有及格，那我们日常安全坚持恐怕没有几个人能得满分。确实，在安全检查中多少都能够发现些问题，正是通过问题的发现才知道自己的不足，才督促提高自身的技术水平和业务能力，在现实工作中才不会犯同样的错误，才能拿到满分。安全生产百分百，要做到这一点不是一件容易的事，除了要掌握安全工作规程、技术操作规程，企业纪律章程这几件法宝，还多有几颗心：一、专心。学一行，专一行，爱一行。“即来之，则战之;即战之，则胜之”，不能“身在曹营心在汗”，工作的时候就应该专心工作，不要想工作以外的事情。二是细心。不管是长年在干的，还是第一次接触的工作都来不得半点马虎，粗枝大意实在是安全生产的天敌。“大峰矿轮胎爆炸”事故中死伤人员的组织随意性就充分暴露出了麻痹大意的思想。三是虚心。“谦虚使人进步，骄傲使人落后”。四是责任心。要立足岗位，爱岗敬业，做到不违章违规，在安全生产工作中切实做到“严、细、实”。除了这些，很重要的就是平时的功课要作好，钻研业务，通过平时的实际工作要不断提高自我的技术水平和综合素质，提高实际操作能力和处理事故的能力。只有这样在每次工作中，才能作到次次都是一百分。
每个夜晚来临时，看着万家灯火点缀着我们美丽的城市，我的心里都涌动着温暖，我们应该象爱护自己生命一样重视安全生产。一点小小的故障就可能对安全生产带来巨大的损失。安全生产人人有责，安全生产没有及格，只有满分。
今年以来，我区相继开展了排查重大事故隐患“百日会战”和安全生产专项检查工作，各单位按照安全生产职责分工和属地化管理的要求，扎实开展工作，取得了一定的成效，但全区安全生产总体形势不容乐观，各类死亡事故时有发生，特别是矿山企业生产安全事故频发，应引起相关责任人的高度重视。现将全区生产安全死亡事故通报如下：
1—5月份，全区工矿商贸企业发生安全事故4起，死亡4人。同比均上升33%，其中：中毒事故1起，死亡1人；车辆伤害事故2起，死亡2人；坍塌事故1起，死亡1人。
一、死亡事故类型及善后赔付
1.20xx年1月17日晚，原区林水局所属国营甘井子区林场临时工林成芳在林场租用的花房内值班时，违反安全规定，点燃室内火炉取暖，造成一氧化碳中毒，于1月18日，经抢救无效死亡。经双方协商，赔付当事人家属75000元。
2.20xx年3月31日7时30分左右，辛寨子街道前革村的前革白云采石厂铲车驾驶员，在倒料作业倒车时，违反安全规定，没有鸣笛向后瞭望，将路过铲车作业区域的凿岩工孟凡国撞伤，送医院经抢救无效死亡。善后赔付当事人家属160000元。
3.20xx年4月7日15时左右，华明装饰有限公司在位于营城子镇金龙寺沟村的龙新塑料加工厂院内进行拆除3米高墙的施工中，工长王刚违章指挥施工人员在下方砸墙冒险蛮干，且没有佩戴安全帽，并站在距墙约1米的近处，被倒塌的墙体砸中头部，经抢救无效死亡。善后赔付当事人家属170000元。
4.20xx年4月22日上午7时30分左右，革镇堡镇羊圈子村的材公司院内，汽车修理班长王清全在修理自卸式货车大架时违章指挥，用废旧木方支起车箱，违反千斤顶使用操作规程，造成千斤顶翻倒，导致车体下落，将正在车体下准备抽取垫方的王清全头部挤在车体与垫板之间，送医院后死亡。善后赔付当事人家属370000元。
二、事故原因分析
综合分析上述4起事故的发生，其中有如下原因：
1.企业安全管理责任制没有落实。大部分企业虽然有安全生产的各种规章制度、操作规程,但落实不到位，企业规章制度不健全，个别建筑施工企业在小型项目施工中，没有制定施工方案就开始施工，体现出少数企业领导安全生产意识不强，对安全生产抱有侥幸心理。
2.安全教育基础工作不到位。企业的三级安全教育流于形式，没有真正提高从业人员的安全意识，导致从业人员的安全意识不强，违章现象屡有发生。
3.安全管理人员业务不精、责任心不强，贪图简便省事而违章指挥，结果造成事故的发生。发生在龙新塑料加工厂院内的坍塌事故，就是典型的因违章指挥而引发的事故。违章指挥引起的事故2起，占事故总数的50%。
4.车辆管理全程监控指挥环节工作不到位。厂内车辆伤害事故居首位。2起车辆伤害事故均发生在非煤矿山企业。
5.安全监管仍然存在盲区。企业的现场安全监管由于力量不够、安全管理人员素质低、责任心不强，忽视了对部分生产、经营作业场所的监管，多起事故的发生与缺乏有效的现场监管有直接关系。
三、工作要求
1.提高认识，加强领导。各单位、各部门要切实把安全生产工作纳入议事日程，结合排查重大事故隐患“百日会战”和安全生产专项检查工作，认真做好本地区、本部门的安全生产工作，加大对事故隐患的排查、整改力度，同时加强宣传教育，增强企业管理者的责任感，增加安全投入，确保一方平安。
2.强化企业从业人员的安全教育工作，利用多种形式广泛宣传，提高从业人员的安全意识、法律意识和自我保护意识，把岗位技能培训与三级安全教育相结合，使从业人员熟练掌握安全操作技能和安全生产知识，在企业中建立杜绝违章指挥、违章操作的教育和惩罚制度，实现由“要我安全”的被动型向“我要安全”的主动型转变，彻底杜绝违章指挥、违章操作的现象发生。
3.开展对厂内车辆使用及维修安全专项检查。对使用及维修各环节的不安全因素进行彻底排查整改，健全车辆维修保养安全技术操作规程。对整改不合格的要坚决停产整改。进一步促进厂内车辆使用与维修安全管理规范化。
4.利用非煤矿山安全生产许可证发放这一契机，认真从严把握非煤矿山企业生产条件的审核工作，严把关口，对不符合要求的，不予通过。
