产品类别： 眼 镜
产品名称： 验配眼镜
企业名称： 北京眼镜经营部
企业住所： 北京市朝阳区眼镜市场
生产地址： 北京市朝阳区眼镜市场
联 系 人：
联系电话：
传真/手机 无 /
电子邮箱 无
申报日期： 二零壹零 年 四 月 X 日
北京市工业产品生产许可证办公室制
填写说明
1、填写要实事求是，不得弄虚作假;
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改;
3、填写附表时如空间不够，可自行附页;
4、申请书封面必须加盖企业公章;
5、该表一式两份(企业公章复印无效)：
企业承诺
1.提供的自查报告审查材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。
2.本单位将严格遵守《中华人民共和国产品质量法》和《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》等相关法律法规及规章的管理规定。
法定代表人签字：
年 月 日
(公章)
一、企业基本情况年变化一览表
变更事项获证时
现法人代表
现经济性质
现营业执照编号
现企业代码
现卫生许可证编号
现企业总人数
现企业技术人员数
米2
现占地面积
米2
米2
现建筑面积变更后
万元
现固定资产
万元
万元
现流动资金
万元
万元
*年销售额
万元
万元
*年 利 润
万元
企业名称北京ＸＸ眼镜经营部／
住所北京市朝阳区ＸＸ眼镜市场／
生产地址北京市朝阳区ＸＸ眼镜市场（1-02）／
法定代表人ＸＸ／
企业负责人ＸＸ／
经济类型个人经营／
营业执照注册号1101053102801／
组织机构代码L1389353-3／
从业人员总数
变化值6 人／
专业技术人员数2 人3人
占地面积38 ㎡／
注册资金（万元）／／
固定资产（万元）10／
年总产值（万元）38／
年销售金额（万元）38／
必备的生产条件（包括设备、工装、检测仪器等）□未变化
变化（□设备 □工装 □检测仪器 □其他）
注： 1、各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠;
2、企业名称、住所、生产地址、法人代表、营业执照、组织机构代码、生产条件等变化的，需提供相关的证明材料复印件。
二、获证产品基本情况
他需要说明的情况
无
产品单元产品品种、规格型号证书编号证书有效期发证日期
验配眼镜验配眼镜(京)XK16-005-0011120xx-09-1020xx-09-12
备注：其他需要说明的情况一栏可填写企业有关产品质量检验报告有效期的情况、是否存在委托或被委托加工行为、停产、不再生产等原因
三、□ 集团公司所属单位明细 □验配眼镜连锁店
序号所属单位名称住所 /生产地产品单元 产品品种、规格型号负责人电话关系
备注：1 关系：集团公司填写子公司、分公司、生产基地及其他情况;验配眼镜填写直属连锁店、加盟连锁店、联营联销店。
2 应提供集团公司所属单位或验配眼镜连锁店的有效营业执照或在工商管理部门的备案登记。
四、企业获证产品在质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表
序号检验类别产品名称合格与否不合格原因说明检验日期
1省级监督抽查验配眼镜合格 20xx-05-13
五、获证企业年度报告自查表
自查项目
条款号自 查 项 目自查记录自查整改意见/落实情况
1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。企业生产正常。情况属实
2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。企业的生产条件符合发证时的条件。情况属实
3企业在用检验、试验和计量设备是否在检定有效期内并有标识。企业在用检验、计量设备在检定有效期内并有标识。情况属实
4相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否执行新标准，是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。执行新标准。情况属实
5企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。 企业未变更名称。情况属实
6企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。企业未迁址、生产条件没有发生变化，未办理了生产许可证变更手续。情况属实
7是否有委托加工情况；
是否办理备案手续。没有委托加工情况。情况属实
8使用的原材料是否属于许可证《目录》管理，是否有证；
是否使用食品添加剂，并按规定办理备案手续。使用的原材料是属于许可证《目录》管理，是有证；
未使用食品添加剂。情况属实
9获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。获证产品没有增加单元、扩增规格，未办理了生产许可证变更手续。情况属实
10获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号。获证产品已标明生产许可证标记和编号。情况属实
11获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况（若有，提供后处理材料）。 获证产品在各级各部门的监督检查中，没有不合格的情况。情况属实
12是否有质量投诉事件，及后处理情况。（若有，提供后处理材料）没有质量投诉，及后处理情况。情况属实
13企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。 企业无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。情况属实
14产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合。产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的符合情况属实
15其他需要检查的项目：
如召回的落实情况、参加产品检验比对的情况、关键控制检验项目检验情况等。制定召回制度, 关键控制检验符合规定情况属实
企业
自查
结论
根据《工业产品生产许可证管理条例》和获证企业自查报告的有关规定，本企业于20xx年04月Ｘ日至20xx年04月Ｘ日进行了自查。经审查本企业在上一年度内有如下不符合：
1 检验员对产品标准的部分要求不理解
2 合格供方档案中有个别企业的产品检验报告已过期
经整改后综合评价，企业自查报告结论是：符合
企业负责人签署意见：
签字： 年 月 日
六、企业提交的文件资料目录
序号文件资料名称页数
1获证企业年度自查报告11
2营业执照副本复印件1
3组织机构代码证书复印件1
4生产许可证副本(含插页)原件1 本
5有效期内产品质量检验报告复印件4
材料接收记录
提交人提交日期接受人接受日期份数/页数
