保险单号码：
编号：
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│ 投 保 单 位 │
│
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│
被保险人人数
│
人（另附被保险人名单一式三份）
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├──────────┼───────────────────────┤
│ 被保险人的受益人 │按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据
│
├──────────┼───────────────────────┤
│
保险金额总数
│人民币
│
│
│（大写）＿＿＿＿＿＿
│
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│ 保 险 费 率 │每年每千元
元
角
│
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│
保 险 费
│人民币
│
│
│（大写）＿＿＿＿＿＿
│
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│ 保 险 期 限 │自
年
月
日零时起
│
│
│至
年
月
日二十四时止
│
├──────────┼───────────────────────┤
│被保险人从事主要工种│
│
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│
备
注
│每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额
元。 │
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投保单位签章
年
月
日
