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兹有贵校学生________________，性别男□女□，系我村村民。 现居住在__________________，属城乡结合部。该学生家庭基本情况如下：
一、全家总人口______人，家庭年收入微薄，生活贫困简朴；
二、主要收入来源：
_____________________________________________________________________________________除此以外，无其他收入来源。
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少□医疗支出较大 □其它（填写）
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上述情况，确属事实，特此证明。
村委会
单位盖章
x年x月x日
大连民族学院：
(学生本人姓名)系省(市、自治区)市(县)(村民委员会或居民委员会)人，xx年考入贵校，其家庭(以下填写申请人家庭经济情况介绍)生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。xx年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款，望贵校予以资助。
特此证明。
经办人：(签字)
XX村民委员会(居民委员会)(盖章)
xx年x月xx日
大连民族学院：
系xx省市xx县xx村民委员会人，20xx年考入贵校，其家庭生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。20xx年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款，望贵校予以资助。
特此证明。
经办人：
xx村民委员会（居民委员会）（盖章）
xx年10月xx日
