申 请 单 位： (章)
法 定 代 表 人
(主要负责人) (章)
登 记 号
申请日期 年 月 日
受理日期 年 月 日
校验年度 xx年
湖南省卫生厅制
医疗机构校验申请书二：
申请医疗机构名称 (章)
法 定 代 表 人 (章)
(主要负责人)
登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
医疗机构校验申请书三：
医疗机构校验申请书
申请医疗机构名称 (章)
法 定 代 表 人 (章) (主要负责人)
登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
