委托单位名称：
住所地：
法定代表人或主要负责人姓名： 职务：
受委托人姓名： 性别： 年龄：
工作单位： 职务：
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现委托 在我单位与 交通事故一案中，作为我方参诉讼的委
托代理人，委托权限如下：
委托单位：(公章)
法定代表人：
年 月 日
