毕业学院：
姓名
性别
民族
出生年月
籍贯
生源地
政治面貌
所学专业
班主任、导师意见：
院、系党组织对学生在校期间德、智、体诸方面的综合评价：
院、系党总支签章
负责人签字:年月日
学
校
意
见
学校签章
年月日
