*******医院**外科住院部：
我是**外科住院病人 ， 以 病收住入院接受治疗，今天因 外出，时间 至 ，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。
请假人：
值班医生： 值班护士：
年 月
