尊敬的_________老师：
您好!
我是______年级______班的学生______，因为_____________________，需要请假(时间)从______到______，去往地点_________，请假期间有效联系方式：_________。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢!
班主任意见 ：_________
班主任签名 ：_________
学生本人签名：_________
201____年____月____日
