尊敬的老师：
本人因：
请假 (天/课)
天：从 月 日至 月 日止
课： 月 日，第 节至 节
本人承诺：我已在请假前将日程告知父母，保证严格遵守日程安排，在外注意安全，遵守法纪，按时返校。逾期请按校规处理，望老师批准。
父(母)联系方式： 学生(班级、姓名及联系方式)：
年 月 日
备注：根据《xxxx大学普通本科学生考勤实施办法》的规定，无特殊情况不得提前离校。如确有特殊情况，请注明原因及去向，本人向班主任、学院请假获批后方可离校。
班长(或支书)签名： 班主任签名： 总支书记(或副书记)签名：
