尊敬的.X老师：
我是初高X级X班学生，因________________，特向您请假________________（多久），请假时间为X时至X时。离校期间一切安全责任由我（学生本人）自负，请您准假！
教师意见：_________________
请假人：
20xx年XX月XX日
X老师：
我因________________，还是不能坚持到学校学习，还需要特请假________________天（XX月XX日——XX月XX日），请予批准。
此致
敬礼！
请假人：
20xx年X月X日
班主任意见：
班主任签名：
政教处意见：
政教处盖章：
校长室意见：
校长室盖章：
_____老师：
我因___________________________________，还是不能坚持到学校学习，还需要特请假_____天(_____月_____日——_____月_____日)，请予批准。
此致敬礼
请假人：_____
xx年x月x日
班主任意见：
班主任签名：
政教处意见：
政教处盖章：
校长室意见：
校长室盖章：
