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灾害报告书

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年　月　日

受害者	姓名	性别男·女	出生日期（岁）年月日生						进公司日期年月日合计（年个月）
	所属单位	职位						年资年月日到职合计（年个月）
灾害发生状况	发生时间年月日（星期）早上·下午时分			天气			发生地点
							工作名称
	受伤部份·受伤名称				医疗机构
	灾害程度	死亡（月日早上·下午时分地点）
		治疗天数日				入院天数日				休假天数日
	灾害发生状况灾害原因						草图（图示灾害状况）
							灾害损失（会计部所记载）直接费用停业损失计

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