| 受理时间 | 联系电话 | ||||||||||||
| 申请人姓名 | 性别 | 出生年月 | 户口性质 | ||||||||||
| 户籍地址 | 申请迁入地址 | ||||||||||||
| 迁 移  人 员 | 关系 | 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 户籍所在地 | 现居住地 | 户口性质 | ||||||
| 申请理由 | |||||||||||||
| 声 明 | 本人提出上述申请出于自愿，保证今后按照国家的户口政策办理户口迁移，不提出无理要求。 申请人签名： 年 月 日 | ||||||||||||
| 不满十四周岁申请人须由父母或其他监护人作出如下声明： | |||||||||||||
| 本人是申请人父亲/母亲/其他监护人，本人同意申请人提出这项申请。 本人签名： 年 月 日 | |||||||||||||
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