保单号：_________
投保人：_________
地址：_________
电话：_________
兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：
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│船名│种类│用途│制造│总吨位│载重│保险│费率│保险费│承运货物责│
│船号│
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│年份│或马力│吨 │金额│
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│任险保险费│
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│原值│
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│净值│
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│估价│
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│船行范围：
│船行证书编号： │投保人签章：│
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│总保险金额：人民币
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│保险费总数：人民币
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├───────────────────────────┤ 年 月 日 │
│保险期限：个月自 年 月 日零时起至 年月日二十四时止│
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│分│船壳及附属设备：
│备 注：
│代理单位盖章│
│项├───────────────┤
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│保│机器设备及附件：
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│险├───────────────┤
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│金│舵、桅、锚、橹子船：
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│额├───────────────┤
│年 月 日 │
│ │其他附属船具：
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注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。
