收养人：_________(男)_________籍人
_________年_________月_________日出生，职业_________
现住_________
养人：_________(女)_________籍人
_________年_________月_________日出生，职业_________
现住_________
送养人：_________
被送养人：_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。
一、经多方查找，找不到被送养人_________亲生父母，于_________年_________月_________日由_________乡、镇街道送至_________福利院。
二、收养人_________、_________要求领养_________福利院_________为养子(女)，并保证一定将他(她)抚养教育成人，决不遗弃，享受亲子(女)一样的权利。
三、经审查符合收养条件，我们同意将_________送给他们抚养、教育。
送养人(盖章)：_________
收养人(签字)：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
附件：
证明
被送养人_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。经多方查找，找不到其亲生父母。
于_________年_________月_________日由_________乡、镇、街道送至_________福利院，由我院抚养、教育至今，故我院是_________的合法监护人。
特此证明
_________福利院(章)
_________年_________月_________日
