申诉人被诉人
姓名
或单位名称姓名
或单位名称
单位性质单位性质
法定代表人
姓名职务法定代表人
姓名职务
性别年龄性别年龄
民族或国籍用工
性质民族或国籍用工
性质
工作单位工作单位
地址地址
电话电话
邮编邮编
请求事项
事实和理由（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）；
此致
×××劳动争议仲裁委员会
申诉人：(签名或盖章)
年月日
附：1.副本_份；
2.物证件；
3.书证件。
注：1.申请书应用钢笔、毛笔书写或印制。
2.请求事项应简明扼要地写明具体要求。
3.事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。
4.申诉书副本份数，应按被诉人人数提交。
