____________：
我是________的学生(学籍号为____________)，因____________，根据____________的规定，我申请休学，期限为____年，自____年____月____日至____年____月____日。
请予批准。
申请人：__________
____年____月____
申请书：
尊敬的xxx：
我是xxx系xxx班的xxx，因xxxxx(写上休学的原因)无法按时参加学习，需要休学xxxx时间(一般为一年)。
休学后，我会努力xxxx(如：保养身体，积极治疗)，并且在有余力的前提下继续坚持学习。并在休学期间，加强自己的思想教育，使自己的思想始终与我校保持高度一致。
