***公安局
死亡通知书
〔 00〕字〔201700〕_5 号
姓名 ,性别 , 年 月 日出生,
户籍地 ,身份证号码 ,于 年 月 日因 死亡。
年 月 日 (盖章)
本通知书已收到。
收到人签名: 年 月 日 时
主办人: 年 月 日 时