当事人_________性别_____年龄____身份证件及号码_________________
工作单位及职业 ___________________ 家庭住址 __________________________
当事人 _________ 性别_____年龄____身份证件及号码 _________________
工作单位及职业___________________家庭住址_________________
主要事实：
经调解，双方自愿达成如下协议：
本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。
当事人(签名)：
当事人(签名)：
办案民警：
(公安机关印章)
年 月 日
编号： 主持人_________单位及职务_________ 调解地点_________________
当事人_________性别_____年龄____身份证件及号码_________________
工作单位及职业___________________家庭住址 _________________
当事人_________ 性别_____年龄____身份证件及号码_________________
工作单位及职业___________________家庭住址 _________________
调解见证人姓名_________家庭住址 _________________联系方式______________
主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)： 经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等)：
本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。
本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。
当事人意见：签名(盖章)：
当事人意见：签名(盖章)：
主持人签名：
见证人签名：
主持人：X单位：及职务：XX派出所所长
调解地点：公安局XX派出所
当事人：_________，性别：______，年龄：_________，身份证件及号码：_______________，工作单位及职业：__________________，家庭住址：___________________
当事人：_________，性别：_____，年龄：_______，身份证件及号码：_________，工作单位及职业：_________，家庭住址：___________
调解见证人姓名：____________，家庭住址：______________，联系方式：__________________
主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)：
x年4月5日10时许，因欠其商店的货款，便到同妻子到其工作的场所，催要欠款，后因话不投机，就将头部打伤，致受伤住院。
经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等)：
一、自愿向一次性赔偿医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币X元整。
二、应将所欠的货款X元整立即归还(从赔偿费用中扣除)，表示同意。
三、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在纠缠此事，如有违约，后果自负。
本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。
本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。
当事人意见：签名(盖章)：________________
当事人意见：签名(盖章)：_______________________
主持人签名：_______________________
见证人签名：_________________________
(公安机关印章)
_____年___月__日
