为深入推进《改善医疗服务行动计划》的全面落实，进一步改善服务态度，提高服务质量，提升医疗技术水平，全面完成“一个目标、两个重点、八项建设”工作任务，医院研究决定，从现在开始，在全院开展医疗服务质量提升年活动。具体方案如下：
一、活动目标
以深化公立医院改革为契机，以巩固医院标准化建设成果为动力，以打造“三优服务”为追求目标，牢固树立以病人为中心的服务理念，进一步强化服务意识，规范服务行为、优化服务流程，突出学科建设，夯实发展基础，提升医院综合服务能力，使医院在激烈的医疗市场竞争中站稳脚跟，实现健康、快速发展。
二、活动范围
各科室、各岗位及全体员工。
三、活动内容
（一）全面提升医疗服务质量
1、狠抓质控核心制度落实
提高质控质量。每月两次对医疗质量督导组的工作情况进行检查。突出重点质控。对重点部门、重点环节“重点抓”，督导到科、落实到人。细化质控环节。使每一个质量管理记录本、关键环节、问题都能追溯到责任人，有的放矢。
2、强化病案管理
加强病案知识培训。组织医务人员系统学习病案管理知识。试行“跟查代训”。低年资医师和病历书写问题医师，跟随病案质量督导组参与病历检查。开展病历点评。组织病历书写大赛，定期开展病历点评，对优秀病历和问题突出病历组织全院进行现场展示。
3.加强患者入出院指导和随访
强化患者入出院指引和相关告知。完善转科、转院交接流程，认真做好患者出院指导；加强出院患者一级随访。利用“易随诊”系统，扎实做好患者一级随访工作；拓展“院后服务”。在电话随访的基础上，对周边或适宜病人，提供上门复查、用药、康复指导等服务；积极接待和处理投诉。公开医疗纠纷解决途径和流程，及时组织讨论和评估，最大限度保障院患双方权益。
4、延伸多学科会诊
加强会诊中心建设。依托省肿瘤医院淄博分院优势，加强由省肿瘤医院专家主持的肿瘤多学科会诊中心建设。延伸会诊范围。将多学科会诊制度延伸到内科、外科等科室，为患者提供最优化个体化诊疗方案。
（二）持续提高护理服务质量
1、开展体验式服务
加强护理精细化管理。全面推行责任制整体护理服务模式，在所有病房开展优质护理服务；积极倡导亲情化服务、无铃声服务。强化床边护理工作制，将护理工作重心前移至患者床旁；和谐护患关系。切实做好对患者的全面准确评估、病情观察、健康宣教、康复指导、心理护理等工作，提升护理工作质量。
2、提高护理质量
开展品管圈质量改善活动。落实规范要求，完善制度标准，提高护理人员安全管理意识；加强优质护理服务长效机制建设。强化支持保障系统建设，减轻临床一线护士负担，把时间还给护士，把护士还给病人；广泛听取患者及家属意见。着重从患者体验的角度每月进行满意度调查，不断改善服务态度，提高服务质量，达到病人满意。
3、加强培训考核力度
加强人文知识学习。强化护理文化建设，制作护患沟通文化展板，积极打造磁性科室；加大优质护理考核力度。定期召开护士长专题会议，开展护理服务明星评选活动，在科室设立荣誉榜，营造人人争做服务明星的氛围；提升护士职业素养。规范护士仪容仪表、语言、行为管理，组织《护士礼仪规范》学习，观看护士基础服务礼仪视频资料。
（三）切实改善门诊医技服务质量
1、优化就医流程
简化就医环节。明确各诊室、各岗位职责（或兼责），实现门诊服务无缝隙全覆盖。对行动不便患者到一楼为病人抽血；完善就诊流程。科学规划门诊布局；减少患者等候时间。实行错时服务、互补服务，缩短患者等候检查、出报告时间。
2、提升服务质量
选派高年资医师坐诊。保证门诊患者疾病诊断率；提高业务水平。加强外出学习及科内培训质量；保证报告准确。坚持双人签字，保证各项报告单正确率。开展微笑服务。所有窗口科室对患者实行文明用语、微笑服务。加强用药指导。使患者能够明白如何用药。
3、强化导医服务
提升服务层次。对导医沟通技巧、业务知识、慢性病签约、专家出诊等情况培训；改善服务措施。实行站立式、走动式服务，变被动回答为主动介绍、引导，分诊到位；改进服务态度。通过调查问卷、专题会，定期征求临床科室、病人意见、建议，不断改进工作。
（四）理顺拓宽行政职能科室服务渠道
1、提高工作效率
增强工作时效性。对医院安排工作限时办，对一线需要工作及时办；加强工作主动性。变临床、医技科室往上走为职能科室往下跑，下送、下收、下传、下联，为一线提供优质、高效和快捷的服务。
2、加强沟通交流
畅通临床医技科室与职能科室的沟通渠道。实行职能科室挂包制，每周至少1次深入挂包科室调查了解工作落实、需求情况，帮助解决问题；促进职能科室之间的沟通。相互配合、相互协作，分工不分家，共同完成好工作。
3、提升管理水平
提高人员素质。强化管理知识、专业知识、医德医风、传统文化等相关知识培训，增强服务能力；强化服务管理。落实岗位职责，将管理寓于服务之中，改进管理措施，注重服务质量。开展互评互促活动。每月组织临床医技科室对职能科室进行评价，结果与绩效挂钩。
4、创造便捷就医环境
强化基础设施建设，改善就医环境。加快门诊病房综合楼建设步伐，为患者提供清洁、温馨、舒适、私密性良好的'诊疗环境。开展惠民服务。健全便民设施，严控患者费用不合理增长；完善各类标示。使患者按照标示就能找到目的地，顺利、安全就医。
5、提升后勤保障服务质量
建立综合调度保障体系。通过网络、电话、人员衔接，确保24小时应急服务。强化外包单位的管理。定期或不定期对保洁、膳食等工作进行检查，提高饭菜、保洁质量，提升服务品质。加强巡检。主动服务，做到叫修与预防维修相结合。探索后勤信息化管理。畅通信息沟通渠道，使数据收集更快捷，提升后勤管理运行保障能力，提高服务质量与工作效率。确保设备安全正常运行。做好设备验收、维护及保养，加强操作人员培训，定期巡检，建立安全运行档案。
四、活动步骤
每个阶段不分时间，各项工作穿插进行。
（一）宣传动员阶段。（20xx年3月17日至4月1日）
制定实施方案，召开动员大会，各科室对活动方案进行传达学习，积极营造活动氛围。各相关科室制定相应详细工作计划、工作措施。
（二）自查提高阶段。（20xx年4月1日至12月31日）
各科室找出服务的不足，制定服务标准和流程，切实解决群众反映强烈、自身确实存在的问题。各科室要克服“差不多”、“说得过去”等平庸思想，结合自身实际，创新思维，高点定位，围绕服务、技术、便民、效能等方面作文章，形成百花齐放、竞相提升的工作氛围。
（三）考核督导阶段。（20xx年6月1日至12月31日）
由各督查组定期、不定期对活动开展情况进行督查考核，由社会服务部进行征求意见，并将分数与每月绩效相结合。
（四）总结表彰阶段。（20xx年12月1日至12月31日）
各科室对活动开展情况进行总结，在此基础上，医院将对整个活动开展情况进行评价，总结经验，建立服务提升的长效机制。对在活动中表现突出的先进科室（岗位）、先进个人给予表彰奖励。
五、活动要求
（一）加强领导，明确责任。为保证活动顺利开展，成立医疗质量提升年活动领导小组，负责对活动指导、协调工作，各组成员要认真履行责任，推进各项工作的完成与落实。
（二）统一思想，提高认识。全体工作人员要充分认识开展服务提升年活动的重要意义，统一思想认识，以积极的态度投入到活动之中。通过开展活动，形成人人讲优质服务、处处抓优质服务、事事出优质服务的良好氛围，使服务速度更快、服务水平更高、服务质量更优。
（三）精心组织，周密安排。科室负责人作为开展活动的主要责任人，切实做好组织协调工作。服务提升年活动与日常工作及医院标准化建设相结合，根据自身工作实际，认真分析存在的问题和不足，创新工作思路，充分挖掘潜力，研究制定本科室的具体实施方案。及时向宣传组汇报工作亮点。
（四）及时总结，不断完善。在开展活动中，各科室要认真总结各自的做法和经验，及时提出完善科室工作的方案和措施。将加强对活动的宣传，树立先进典型，发挥先进典型的示范和激励作用，改进不足之处，推进各项活动扎实有效地开展，确保服务提升年活动取得实效。
按国家及省市卫计委统一部署，我区201年启动为期三年的.“进一步改善医疗服务行动计划”，实施一年，各医疗机构服务意识、服务水平有所提高。为更好地宣传“进一步改善医疗服务行动计划”的.进展和成效，根据国家卫计委《关于开展改善医疗服务百日宣传活动的通知》要求，结合我区实际，决定在全区开展改善医疗服务百日宣传活动。现将《xx区改善医疗服务百日宣传活动方案》（以下简称“方案”）通知如下：
一、指导思想
贯彻落实十八届五中全会精神，弘扬“不畏艰苦、甘于奉献、救死扶伤、大爱无疆”的行业精神，集中宣传全区落实“改善医疗服务行动计划”取得的成效，展示阶段性成果，树立示范典型，营造良好的社会舆论氛围，以创建“群众满意乡镇卫生院（社区卫生服务中心）”活动为抓手，以改善医疗服务40条措施为手段，逐步推动各医疗机构落实“以病人为中心”服务理念，构建和谐医患关系，切实改善人民群众看病就医感受。
二、活动时间
20xx年x月x日至20xx年8月1日。
三、活动主体
各医疗卫生机构。
四、活动内容
（一）开展集中宣传报道活动
开展“改善医疗服务在行动”宣传活动。通过组织记者深入医院调查采访、各单位自行撰稿等形式，利用报纸、广播、电视、网络、宣传栏等多种途径，展示活动成果，弘扬正能量。
（二）开展典型创建评选活动
1、开展“群众满意乡镇卫生院（社区卫生服务机构）”创建评选活动；
2、开展“优秀家庭医生”和“全科团队”微视频作品推选活动；
3、开展“改善服务十大创新亮点”推选活动。
（三）推动医疗服务持续改进
1、继续推进“改善医疗服务行动计划”40项服务举措；
2、开展“改善医疗服务行动计划”效果评价工作；
3、xx市眼科医院开展“医疗服务满意度调查”，每季度适时通报。
五、工作要求
（一）各医疗机构要按照《方案》要求，结合自身实际制定具体实施方案。各医疗机构要主动组织开展相关宣传报道、典型创建评选活动。并于20xx年8月1日前将活动总结报我局。
（二）各单位要把“进一步改善医疗服务行动计划”和创建“群众满意乡镇卫生院（社区卫生服务机构）”活动以及“医疗服务满意度调查”工作有机结合，统筹安排，共同推进。
（三）各单位要继续按照《xx市卫生计生委进一步改善医疗服务行动计划实施方案》（连卫办医政〔201〕1号）、《关于印发通知》（连卫办〔20xx〕22号）要求，将相关宣传活动的视频、图片、字及媒体报道等相关资料于每年10月底前报送至区卫计局医政科。
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
（一）科室医疗质量控制小组构成
组长：
成员：
（二）科室质控小组职责
（1）、结合康复专业特点及发展趋势，制定重点专科3个优势病种诊疗方案、护理方案并组织实施。
（2）、定期组织医护人员学习，强化质量意识。
（3）参加医院质控科会议，对存在问题及时整改。
（三）、医务人员自我管理
在质控过程中，强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1.门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）按专科收治病人。
2.病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成。）
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿等化验，并根据病情尽快完成专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3.病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4.病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化随时查房；每周二组织全科查房1次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（8）审签主治医师审查的转科、出院病历。
由省人力资源和社会保障厅、省科技厅、省台办、国家人力资源和社会保障部留学人员和专家服务中心、市政府主办，市人事局、市科技局、市台办承办的海峡两岸高端人才与科技成果交流洽谈会暨活动将在我市举行。为全面做好活动期间医疗卫生保障工作，特制定本方案。
一、组织机构
市卫生局成立医疗卫生保障工作领导小组，由党委书记、局长任组长，副局长任副组长，成员由局应急办、医政科、卫生监督处、120指挥中心、市疾控中心主要负责人组成。全面负责本次活动的组织领导工作。具体保障工作由局应急办总牵头，局医政科、卫生监督处、120指挥中心、市疾控中心按照职责分工分别抓好保障措施的'落实。
二、工作任务
（一）甲型HINI流感等传染病防控
会议承办方在与会人员入住的大酒店、每个房间内设置温馨提示牌（提示内容附后）。由市疾控中心负责组织协调区卫生防疫站，在活动期间分别在大酒店对参会入住人员早晚各测体温一次，并安排专人进行症状随访，做好相关记录（体温计由会务接待组提供，每人一支。具体测体温和症状随访时间由市疾控中心与宾馆会务接待组确定）。指导入住人员每天对房间进行通风1小时以上。对出现发热或流感样症状的人员，由体温检测和症状随访人员通过120指挥中心调救护车，并陪同送市人民医院发热门诊诊治。对确诊为甲型HINI流感的患者按相关防控预案组织实施。对其他传染病防控按有关规定落实防控措施。
市疾控中心责任领导：
（二）饮食、饮用水、房间卫生安全
由市卫生局卫生监督处在活动期间，在大酒店分别派住两名卫生监督员，加强食品、饮用水及住宿房间卫生监督，严把进货、加工、制作等关口，加强饮、餐具及房间消毒检测，严防食物中毒和饮用水安全事件发生，确保与会人员食品、饮用水卫生安全。市疾控中心根据卫生监督处监督员的要求，对有关食品、饮用水实施快速检测。
卫生监督处责任领导：
（三）医疗救护
由局医政科在9月3日上午8：00～12：00安排救护车一辆，配医生1人、护士2人，在中国国际人才市场蹲点医疗保障。遇大量伤病员出现时，由蹲点医护人员拨打120指挥中心电话，调度救护车辆及医护人员前往救援。
医政科责任领导：
120指挥中心责任领导：
（四）突发公共卫生事件应急处置
活动期间出现重大传染病疫情、食物中毒事件、饮用水安全事件、重大伤亡事件等突发公共卫生事件时，活动承办方、有关单位、医疗卫生保障人员应立即向市卫生局应急办报告，由应急办按程序启动应急响应机制，统一调度专业队伍实施现场处置，并按规定时限和程序向市政府和上级主管部门报告。
应急办责任领导：
三、保障时间
20xx年9月2日～4日。
四、其他事宜
参与本次医疗卫生保障工作的各科室、单位要按照职责分工，与承办方市人事局、市科技局、市台办加强联系沟通，全面抓好保障措施的落实。保障活动结束后，各科室、单位要将工作总结及时报局应急办，由应急办汇总上报局领导。
一、目的
通过完善医疗质量管理制度，建立医疗质量监管长效机制，提高医疗质量管理水平，确保我院正常、严谨的医疗工作环境，保障医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进我院医疗技术水平，管理水平的不断提高和发展。
二、目标
利用2年的时间，逐步推行全面医疗质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的医疗质量保障体系，使我院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
1、 20xx年2月—12月：
成立我院医疗质量管理机构，配备专人负责医疗质量工作；建立健全我院医疗质量管理制度；初步探索建立医疗质量监管机制；完成单位全员医疗质量管理法律法规、制度及相关医疗规范的培训工作。
2、20xx年1月—12月：
邀请县卫生健康局及上级医院专家到本院开展医疗质量管理指导；进一步优化完善医疗质量管理制度；各科室成立医疗质量监管小组；建立医疗质量监管长效机制；医疗质量管理工作初步达到法制化、制度化、标准化等。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立医疗质量管理领导小组。我院设立医疗质量管理领导小组，由院长负责，以院长为组长，分管院长为副组长，其他成员为成员的领导小组。领导小组负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由相关负责人负责组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
四、健全规章制度
1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。
2、重点对十三项核心制度的执行进行监督检查。
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、增强法律意识和质量意识
1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
5、严格执行中医、中西医结合有关医疗技术操作规范和常规，不断提高中医特色病种的辨证论治、理法方药的水平，提高中医治疗的适宜性、安全性、合理性。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
六、医疗安全管理
1、牢固树立“安全第一、防范为先”的`观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。
2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。
3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。
4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。
5、建立和完善医、患告知制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。
6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。
7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。
七、建立完整的医疗质量管理监测体系
1、分级管理及考核：
（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（3）医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
八、制订医疗质量奖惩措施。
制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人职称晋升、年度考核等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
为进一步提升医疗质量内涵，保障医疗安全，切实维护广大人民群众身体健康和生命安全，根据上级医疗质量管理相关文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、活动目标
通过开展活动，进一步增强全体医务人员“以病人为中心”的服务理念，进一步提升质量安全意识、规范诊疗意识，进一步强化核心制度的执行、诊疗环节的衔接、安全目标的管理，努力为广大患者提供安全、有效的医疗服务。
二、活动范围
全市各级各类医疗机构。
三、活动内容
为确保医疗质量提升行动取得实效，20xx年医疗质量提升行动将重点开展核心制度执行、“三合理”规范落实、急诊能力建设、院感防控、医疗安全防范等5个专项行动（详见附件）。
四、实施步骤
（一）动员部署阶段
制定下发《张家港市20xx年医疗质量提升行动实施方案》，召开专题活动部署会议。
（二）组织实施阶段
1.各医院按照统一部署，全面开展医疗质量提升行动，进一步完善质量、安全管理体系，认真组织自查，以查促建，纠建结合，不断提升医疗质量。
2.市卫计委组织对各医院活动实施情况进行督导检查，上半年和下半年各一次。对于工作开展得力，工作成效明显的单位进行表扬，对于工作不力，医疗质量差的单位通报批评，检查结果纳入年度考核内容。
（三）总结提高阶段
各医院总结活动成效，20xx年x月15日前以电子版形式报市卫计委医政科。市卫计委将总结、推广好经验、好做法和好典型，并组织召开经验交流会，探索建立提升医疗质量的长效机制。
五、活动要求
（一）提高思想认识，强化组织领导。医疗质量是医院现代化管理的核心，是医院生存和发展的生命线，直接关系群众的生命安全。各医院要充分认识提升医疗质量的意义和重要性，加强组织领导，实行一把手负总责，强化职责分工，明确目标任务，认真组织实施好医疗质量提升行动。
（二）认真贯彻落实，务求工作实效。各医院要结合实际制订具体方案，20xx年x月18日前报市卫计委医政科。在组织实施过程中，要不断细化工作措施，分步骤、分阶段达到各项目标，确保工作取得实效。
（三）探索长效机制，做到持续改进。医疗质量管理是一项长期而艰巨的工作，各医院要按照相关法律、法规、规章以及各种规范，不断完善管理制度、改进工作方法，探索建立长效管理机制，实现医疗质量管理制度化、规范化，促进医疗质量持续改进，努力为广大人民群众提供安全、优质的医疗服务。
医院医疗质量管理方案
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：
医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量尽快达到国家二级甲等医院水平。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织
医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。
各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、强调执行以“十八项医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查
（1）首诊负责制度；⑵病历书写制度及规范；⑶危急重症抢救制度；⑷三级医师负责制；⑸查房制度；⑹术前讨论及手术审批制度；⑺医嘱制度；⑻会诊制度；⑼值班及交班制度；⑽危重、疑难病例及死亡病例讨论制度；⑾医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度；⑿传染病登记及报告制度；⒀业务学习制度；⒁查对制度等医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜间查房，督促检查质量管理工作。
（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每周对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检
查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
五、建立医疗质量管理奖励基金。
制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、年度考核、劳动聘用等挂钩，实行医疗质量单项否决
医务科
医院病案质量管理方案
病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录，也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的'重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。病案质量反映了医院管理、医疗规章制度落实、医疗技术和科研水平，体现了医院的医疗技术水平和医疗质量，是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全的重要手段。认真抓好病案书写质量，能有力促进医院医疗服务整体水平的提高，因此，医院历来重视病案书写质量，并制订如下管理方案。
一、强化病案质量管理委员会职能
负责研究和探索医院病案管理工作，定期组织检查、分析病案现状，及时发现病案质量或管理工作问题，提出改进和处理意见，报院首长批准后组织实施。
二、病案质量实行三级监控制度
1、自查：经治医师认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程。病案归档前，认真对照规范要求进行自查。
2、科查：上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导，并逐级签名。主治医师、（副）主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时，应逐级检查病案书写质量。各科室应每月召开病案质量分析会，重点对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住院时间长的病例进行分析讨论，并及时召开死亡病例讨论会。
3、院查：医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管理委员会，组织举办1-2次病案评展。
三、病案书写坚持从严要求
1、病案书写参照下发的规范格式执行，各医技科室报告单按制式报告单格式书写。
2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位伤病员，书写好每份病历。
四、病案质量评定实行单项否决制
对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。
（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级
1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上。
2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。
3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。
4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。
5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论（急诊手术除外）。
6、无三级检诊或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。
7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或死亡病例讨论。
8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。
（二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历
1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。
2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。
3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。
4、重要操作失误者。
5、按规范要求应有知情同意书而缺如。
6、重要病案内容缺如：缺入院记录、住院病历、首次病程记录、现病史、体格检查、手术记录单、麻醉记录单、护理文件等之一者。
7、病历丢失、篡改病历或在病历中仿他人或替他人签名。
五、强化病案书写的培训与指导
1、凡新来院的住院医师（含聘用医师）、进修医师、实习医师（含研究生），均须进行病案书写规范的岗前培训，经考核合格后才予上岗。
2、住院医师（1年以下）和进修医师前半年每月必须书写大病历1份，由科室逐月登记，注明患者姓名、住院号和书写医师姓名。
3、实习医师可在带教医师指导下书写一般病程记录，不得书写入院记录、首次病程记录、主任查房记录、手术相关记录、临床病例讨论记录、抢救和死亡记录等重要内容，不得与患方签署任何知情同意书。
4、实习医师在临床科实习期间，每月至少写大病历4份；书写的大病历不作为存档的正式病案资料。
六、严格奖惩制度
1、加强医疗质量监控管理
（1）加强对住院病人诊疗全过程的质量监控。凡未按要求监控者，每份病历扣科室考评分5分。
（2）严格终末质量管理。所有出院病历上级医生必须严格把关，未符合要求者，按考评细则进行扣分。
（3）严格落实各项医疗规章制度和医疗技术操作规范，狠抓医疗缺陷控制。质控室抽查或机关检查，发现存在医疗缺陷，属一般医疗缺陷1例扣当事人50元，并扣科室考评分10分；属严重医疗缺陷扣当事人200元，并扣科室考评分20分。造成医疗纠纷，按纠纷处理细则处理。
（4）加强对急重症患者的质控管理。科室出现危急重症病人必须上报医务处，抢救时必须有主治医生（含）以上人员在场指导同时报医疗总值班，违者每例次扣科室考评分5分。
（5）加强对围手术期病人的环节质控。重大或新开展的手术必须进行术前讨论，报医务处审批同意后，方可进行；术后24小时内必须有主治医生（含）以上人员查房并审阅手术记录和查房记录。违者扣科室考评分5分。
（6）各科室每月组织一次医疗质量分析会，制定质量管理与改进措施，并有专门登记本进行记录。临床科室抽查当月8份以上病历（主要为一级护理、疑难危重症、大手术、死亡及出现医疗争议的病历），重点讨论分析病案质量及诊疗质量。医技科室应征询临床科室意见，并讨论分析质控措施、工作质量、服务态度、科间协作等。未落实或分析内涵欠缺，扣科室考评分10分。
2、对辅助检查诊断较疑难、结果不确定或与病情不符者，医技科值班人员应及时报告科室领导，必要时组织科内讨论，并将分析结果及时反馈临床科。违者，每例次扣当事人50-100元，并扣考评分5分。
3、确保麻醉质量和安全。麻醉科要严格落实术前病情熟悉和术后访视；重大、疑难危重症、多学科协作和新开展的手术，麻醉医护人员应安排业务骨干；更改术前已确定的麻醉方式应征得手术者同意。违者，每例次扣考评分5分。
4、医疗文书管理有关规定
（1）体检作弊或出具假证明者，扣当事人200元，情节严重者扣当事人当月奖金。
（2）不得在各种病历、诊断证明（或死亡证明）、申请单、检查报告单或处方上冒充上级医生签名。违者，住院医生、转科医生、聘用制医生扣50元；实习、进修医生停止实习或进修。
（3）处方、出具给患者的各种医疗文书（病情摘要、诊断证明、死亡证明等）书写合格率要求达到100%。每下降1%扣科室10分；不符合规范的每张扣当事人30元，并扣科室考评分5分；上级检查中，发现一张不合格扣当事人100元，并扣科室考评分各10分。
（4）辅助检查申请单或报告单不规范或过于简单，有缺漏项者，每份扣当事人30元，并扣科室考评分5分。
（5）未按要求及时出具危重症通知单、死亡通知单并于12小时内上报医务处的，每例次扣经治医生50元，扣考评分5分。
（6）医院组织抽查在院病历或归档病历，质量评分<85分，每份扣200元，并扣科室考评分10分；评分<75分，每份扣400元，并扣科室考评分20分；克隆病历每份扣考评分5分，并扣经治医生50元。
（7）上级抽查病历，出现一份乙级病历，扣科室考评分20分，扣经治医师400元，上级医师200元，科主任100元；出现一份丙级病历，扣科室考评分100分，经治医生扣除当月奖金，上级医师、科主任、医疗助理员、医务处主任、医疗副院长分别扣当月奖金的50%、30%、20%、10%、5%。
（8）医院或上级组织病案质量检查评比，排名前三名奖励200元。全年病历考评获优秀者，奖励300元。
七、本方案自下发之日开始实行，解释权归医院医务处。原医院实行的书写要求如有与本方案矛盾的，按新方案实行。本方案执行过程中如有问题，请各科室及时收集报医务处。
为进一步提升医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众健康权益，按照国家卫生计生委20xx年卫生计生工作安排和湖南省卫生计生委《关于印发湖南省20xx-20xx年度提升医疗质量工作方案的通知》（湘卫医发[20xx]28号）、邵阳市卫生计生委《关于印发邵阳市20xx年度提升医疗质量工作方案的通知》（邵卫计办发[20xx]3号）文件要求，结合我县实际，制定本实施方案。
一、工作目标
深入贯彻落实党的十八届四中、五中全会和全国卫生与健康大会精神，坚持以人为本，以患者为中心，提升医疗质量和水平，优化服务内涵，规范诊疗行为、落实患者安全目标，推动医疗机构的科学化、规范化、精细化管理，为患者提供优质医疗服务，保障医疗安全，改善群众就医感受。
二、工作范围
全县各级各类医疗机构。
三、工作内容
（一）建立健全医疗质量管理与控制组织体系
1、加大质量管理和控制体系建设。各医疗机构要进一步加强各专业质控组织体系建设，以病理、检验、影像、医院感染、病案等专业为重点，加强质量管理与控制。
2.扩大室间质评项目数量和覆盖范围，提高检查、检验同质化程度，推动检查、检验结果互认。
3.加强远程会诊体系建设，推动远程病理和影像诊断，提高优质医疗资源利用率，促进资源下沉。
4.加强相关专业人才队伍建设与培养，重视针对基层医疗机构检查、检验技术人员的能力培训和质量控制。
5.加强住院病历及病案首页质量管理与控制，为推动信息化质量控制工作奠定基础。
（二）分级诊疗管理工作
1、明确分级诊疗职责。各医疗机构要严格按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度建设要求，以高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病为重点，强化“以患者为中心，以疾病为链条”的医疗质量管理工作，进一步清晰界定各级医疗机构的分级诊疗工作职责。
2、严格执行诊疗规范。各医疗机构要严格执行相关疾病的诊疗规范和质控标准，突出全过程质量管理，不断提升诊疗质量安全水平，提高治疗效果。要强化临床路径工作落实，将临床路径管理作为规范诊疗行为、遏制过度医疗、提升医疗质量的重要抓手，强化全过程质量管理，不断提升诊疗成效和质量安全水平。20xx年，二级以上医疗机构要逐步推行按病种付费方式改革。
3、落实医疗质量连续化管理。各级医疗机构要结合医师多点执业、对口支援等工作的实施，严格落实相关疾病入、出院和双向转诊标准。创新患者综合管理分工协作机制和门急诊服务工作机制，提升医疗机构门、急诊诊疗连续化程度，尝试优先安排熟悉患者病情的医师提供服务，改善患者就医感受。患者的治疗、转诊、报销等程序做到合理有序、无缝衔接。
4、加强远程会诊体系建设。各医疗机构要充分利用远程会诊系统，以推动病理、影像等专业远程会诊工作为基础，不断提高基层医疗机构的诊断水平和诊断质量，提高优质医疗资源利用率，促进资源下沉。
（三）加强重点病种及医疗技术质量管理和费效比控制。各医疗机构要结合本地区实际情况，选择发病率、死亡率较高，费用负担较重的部分病种和医疗技术作为切入点，如：脑卒中、冠心病（介入技术、冠脉搭桥技术）、常见肿瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌）、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损）、髋膝关节置换技术、四级消化内镜诊疗技术等，进一步规范临床诊疗行为，提升诊疗质量，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化费效比。
1.完善并落实相关病种和医疗技术的诊疗规范、临床路径、质控指标和标准，突出全过程质量管理，不断提升诊疗质量安全水平，提高治疗效果。
2.研究建立相关病种和医疗技术的投入产出分析模型，加强全过程成本精确管理，优化投入产出比，减轻人民群众不合理看病就医负担。
3.通过信息化手段加强质控和费效相关信息的收集、分析与反馈。
（四）加强日间手术质量精细化管理。开展日间手术的医疗机构要加强日间手术质量和精细化管理，保障患者健康权益。
1.建立完善医疗机构日间手术质量安全管理制度，完善日间手术质量安全管理和评估工作机制。
2.制订并向社会公开本机构日间手术病种和技术目录，明确相关疾病日间手术的适应证范围、麻醉方式、主要风险和大致费用范围，主动接受社会监督。
3.制订日间手术临床路径，加强日间手术病历管理。
4.加强对接受日间手术的患者宣教和随访，保障医疗服务连续性。
（五）提升县级医院和民营医院医疗质量安全水平
1、加强医疗质量安全监督管理。各医疗机构要将医疗质量安全作为管理的重中之重，全面开展自查自纠，督导检查，强化依法执业，改善服务态度，进一步完善医疗质量安全管理制度，理顺工作机制，提升医疗质量和医疗安全水平；
2、加快医疗机构专科能力建设。各医疗机构要以麻醉、重症医学、影像、检验、病理、产科、儿科等专业为重点，加大专科能力建设，加强相关医务人员的培训力度，提高适宜技术临床应用能力，保障医疗质量和医疗安全。
四、实施步骤
（一）启动阶段
县卫计局制定实施方案，分解任务，启动20xx年全县提升医疗质量各项工作，召开提升医疗质量工作推进会。各医疗机构于3月15日前向县卫计局医政医管股上报实施方案
（二）实施阶段
1.完善质控体系建设。各医疗机构要建立健全质量安全管理和质控组织体系，明确人员和工作职责，开展专业知识培训和质量督查，确保医疗质量和安全。
2.加强远程会诊体系建设。各医疗机构要加强远程会诊体系的建设，利用远程会诊系统以推动医疗机构病理、影像等专业的开展，不断提高医疗机构的诊断水平和诊断质量，提高优质医疗资源利用率。
3.分级诊疗工作试点。以高血压、糖尿病等常见慢性病为抓手，实施分级诊疗试点工作，在3月底以前开展终末期肾病患者腹膜透析治疗县乡村分级管理体系建设及家庭医师签约服务日常管理试点工作。
4.推进重点病种控费工作。各医疗机构对常见病、多发病要严格控制诊疗费用，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，出台具体措施，不断优化费效比。
5.开展日间手术工作。县人民医院、县中医医院在3月底以前制订并向社会公开本机构日间手术病种和技术目录，明确相关疾病日间手术的适应证范围、麻醉方式、主要风险和大致费用范围。
（三）总结阶段
各医疗机构将今年提升医疗质量工作实施情况汇总材料于x月底前报县卫计局医政医管股。
五、工作要求
（一）加强组织领导。县卫计局成立由局长陈辉同志任组长，分管领导任常务副组长，其他班子成员任副组长，相关股室负责人为成员的提升医疗质量工作领导小组，按照分片联乡工作机制，具体负责所联单位的医疗质量提升工作。各医疗机构要根据本方案的要求，建立健全医疗质量管理和质控组织框架，制定具体工作实施方案，分解任务目标，明确责任分工，认真落实各项工作要求。
（二）强化工作措施。一是开展基层调研，出台医疗质量安全管理办法；二是注重发挥市、县级医疗质量控制中心等专业组织的作用，加强对各医疗专业的质控检查，帮助医疗机构不断提升医疗质量；三是开展医疗质量管理人员和临床工作人员培训教育，强化质量安全管理意识，激发医务人员主观能动性；四是定期总结，开展经验交流。
（三）加强舆论宣传。各医疗机构要加强对医疗质量改进先进经验的挖掘，对优秀案例进行宣传、公示或社会公开。采用多种媒体形式，开辟专栏、专刊、专题节目，扬正气，树标杆，宣传、推广好的做法和先进经验，提高群众知晓度，营造良好工作氛围。
一、活动主题
强化环节质量控制持续提升服务品质
二、活动时间
11月1---11月30日
三、组织领导
为加强医疗质量管理工作，成立市第三人民医院医疗质量持续改进月活动领导小组。
四、活动内容
（一）继续推进“三基三严”训练。
于11月9日安排医院全体医、药、技人员进行“三基”知识考试，保基础、促质量、提水平。
（二）病历评比展评。
时间：11月5日---11月30日
病历检查评比方法：
1、以《市第三人民医院病历检查评分表》为主，并增加单项否决项。
2、本次展评病历形式（项目）占40分（如首页、病程记录时间、阶段小结、抢救及死亡记录等），内容占60分（如现病史、诊断依据、鉴别诊断、三级查房、治疗及手术记录、各种协议书等）。
3、本次病历检查评比活动，所抽取6-10月份出院病历。每个科室提供5份出院病历，每个专业提供的病历应是该专业前五位病种，进入临床路径的病历为首选。
4、由医院病案质量管理委员会，组织各委员，按照卫生部《病历书写基本规范》《卫生厅住院病历书写质量评估标准》（《卫生厅病历书写基本规范》）进行评比。
（三）各级医师规范查体大比武。
时间：11月12日---11月18日
参加人员：所有医生
1、评委从外院聘请，采取五名评委均分制。
2、竞赛选手从体格检查中、心脏检查、胸肺检查、腹部检查、头颈部检查、背部四肢检查五项中随机抽取一项进行比赛。
3、每场次有两位选手同时比赛，比赛时间为15分钟，超时实行倒扣分。
（四）深入开展我院特色的优质护理服务工程。
1、首先安排优质护理服务专题讲座，于11月第一周请护理学老师讲课，目的是规范护理行为，深入了解现阶段护理工作的进展，更好的落实优质护理服务。
2、安排各科室护士长及护理骨干到优质护理病房观摩护理人员为患者提供的护理服务，如：入院护理、住院期间责任护士对危重病人的管理；出院护理等，时间安排在第一周。
（五）严抓护理不良事件跟踪、分析、反馈等管理，减少发生机率。
为了达到警示教育护理人员，减少不良事件发生的目的，护理部将于11月第二周组织全体护理人员召开会议，请资历高、阅历丰富的护士长轮流对科室曾经发生的护理不良事件进行案例分析、总结，查找归因，在会议上进行警示教育。
（六）根据不同科室的专科特色对全院护理人员进行理论与操作考核。
于11月第三周进行规范护理行为理论与操作考试，理论考试内容根据专科特色出题。操作定为：无菌技术操作、接待新入院患者两项内容。
（七）处方质量书写评比。从专家库抽取专家对6-10月份处方进行点评，每人抽取处方20张进行评选。
（八）抗菌药物专项整治交流座谈会，让住院患者病原学送检率较高的科室做经验交流。围手术期预防使用抗菌药物模范医师评比，针对6-10月份各手术医师每人10份病历进行抽取点评。
（九）药品不良反应上报经验交流会，并对个别药品不良反应事件进行跟踪、随访。对报表质量高的个人给予奖励。
五、活动总结表彰
本次医疗质量持续改进月活动设一等奖奖金500元，二等奖奖金300元，三等奖奖金200元，优秀组织奖奖金300元，优秀个人奖奖金100元，各奖项名额等整个活动结束后报院长办公会决定。
病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录，也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。病案质量反映了医院管理、医疗规章制度落实、医疗技术和科研水平，体现了医院的医疗技术水平和医疗质量，是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全的重要手段。认真抓好病案书写质量，能有力促进医院医疗服务整体水平的提高，因此，医院历来重视病案书写质量，并制订如下管理方案。
一、强化病案质量管理委员会职能
负责研究和探索医院病案管理工作，定期组织检查、分析病案现状，及时发现病案质量或管理工作问题，提出改进和处理意见，报院首长批准后组织实施。
二、病案质量实行三级监控制度
1、自查：经治医师认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程。病案归档前，认真对照规范要求进行自查。
2、科查：上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导，并逐级签名。主治医师、（副）主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时，应逐级检查病案书写质量。各科室应每月召开病案质量分析会，重点对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住院时间长的病例进行分析讨论，并及时召开死亡病例讨论会。
3、院查：医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管理委员会，组织举办1-2次病案评展。
三、病案书写坚持从严要求
1、病案书写参照下发的规范格式执行，各医技科室报告单按制式报告单格式书写。
2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位伤病员，书写好每份病历。
四、病案质量评定实行单项否决制
对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。
（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级
1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上。
2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。
3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。
4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。
5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论（急诊手术除外）。
6、无三级检诊或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。
7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或死亡病例讨论。
8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。
（二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历
1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。
2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。
3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。
4、重要操作失误者。
5、按规范要求应有知情同意书而缺如。
6、重要病案内容缺如：缺入院记录、住院病历、首次病程记录、现病史、体格检查、手术记录单、麻醉记录单、护理文件等之一者。
7、病历丢失、篡改病历或在病历中仿他人或替他人签名。
五、强化病案书写的培训与指导
1、凡新来院的.住院医师（含聘用医师）、进修医师、实习医师（含研究生），均须进行病案书写规范的岗前培训，经考核合格后才予上岗。
2、住院医师（1年以下）和进修医师前半年每月必须书写大病历1份，由科室逐月登记，注明患者姓名、住院号和书写医师姓名。
3、实习医师可在带教医师指导下书写一般病程记录，不得书写入院记录、首次病程记录、主任查房记录、手术相关记录、临床病例讨论记录、抢救和死亡记录等重要内容，不得与患方签署任何知情同意书。
4、实习医师在临床科实习期间，每月至少写大病历4份；书写的大病历不作为存档的正式病案资料。
六、严格奖惩制度
1、加强医疗质量监控管理
（1）加强对住院病人诊疗全过程的质量监控。凡未按要求监控者，每份病历扣科室考评分5分。
（2）严格终末质量管理。所有出院病历上级医生必须严格把关，未符合要求者，按考评细则进行扣分。
（3）严格落实各项医疗规章制度和医疗技术操作规范，狠抓医疗缺陷控制。质控室抽查或机关检查，发现存在医疗缺陷，属一般医疗缺陷1例扣当事人50元，并扣科室考评分10分；属严重医疗缺陷扣当事人200元，并扣科室考评分20分。造成医疗纠纷，按纠纷处理细则处理。
（4）加强对急重症患者的质控管理。科室出现危急重症病人必须上报医务处，抢救时必须有主治医生（含）以上人员在场指导同时报医疗总值班，违者每例次扣科室考评分5分。
（5）加强对围手术期病人的环节质控。重大或新开展的手术必须进行术前讨论，报医务处审批同意后，方可进行；术后24小时内必须有主治医生（含）以上人员查房并审阅手术记录和查房记录。违者扣科室考评分5分。
（6）各科室每月组织一次医疗质量分析会，制定质量管理与改进措施，并有专门登记本进行记录。临床科室抽查当月8份以上病历（主要为一级护理、疑难危重症、大手术、死亡及出现医疗争议的病历），重点讨论分析病案质量及诊疗质量。医技科室应征询临床科室意见，并讨论分析质控措施、工作质量、服务态度、科间协作等。未落实或分析内涵欠缺，扣科室考评分10分。
2、对辅助检查诊断较疑难、结果不确定或与病情不符者，医技科值班人员应及时报告科室领导，必要时组织科内讨论，并将分析结果及时反馈临床科。违者，每例次扣当事人50-100元，并扣考评分5分。
3、确保麻醉质量和安全。麻醉科要严格落实术前病情熟悉和术后访视；重大、疑难危重症、多学科协作和新开展的手术，麻醉医护人员应安排业务骨干；更改术前已确定的麻醉方式应征得手术者同意。违者，每例次扣考评分5分。
4、医疗文书管理有关规定
（1）体检作弊或出具假证明者，扣当事人200元，情节严重者扣当事人当月奖金。
（2）不得在各种病历、诊断证明（或死亡证明）、申请单、检查报告单或处方上冒充上级医生签名。违者，住院医生、转科医生、聘用制医生扣50元；实习、进修医生停止实习或进修。
（3）处方、出具给患者的各种医疗文书（病情摘要、诊断证明、死亡证明等）书写合格率要求达到100%。每下降1%扣科室10分；不符合规范的每张扣当事人30元，并扣科室考评分5分；上级检查中，发现一张不合格扣当事人100元，并扣科室考评分各10分。
（4）辅助检查申请单或报告单不规范或过于简单，有缺漏项者，每份扣当事人30元，并扣科室考评分5分。
（5）未按要求及时出具危重症通知单、死亡通知单并于12小时内上报医务处的，每例次扣经治医生50元，扣考评分5分。
（6）医院组织抽查在院病历或归档病历，质量评分<85分，每份扣200元，并扣科室考评分10分；评分<75分，每份扣400元，并扣科室考评分20分；克隆病历每份扣考评分5分，并扣经治医生50元。
（7）上级抽查病历，出现一份乙级病历，扣科室考评分20分，扣经治医师400元，上级医师200元，科主任100元；出现一份丙级病历，扣科室考评分100分，经治医生扣除当月奖金，上级医师、科主任、医疗助理员、医务处主任、医疗副院长分别扣当月奖金的50%、30%、20%、10%、5%。
（8）医院或上级组织病案质量检查评比，排名前三名奖励200元。全年病历考评获优秀者，奖励300元。
七、本方案自下发之日开始实行，解释权归医院医务处。原医院实行的书写要求如有与本方案矛盾的，按新方案实行。本方案执行过程中如有问题，请各科室及时收集报医务处。
为深入贯彻落实《国家卫生计生委办公厅关于做好20xx-20xx年度提升医疗质量相关工作的通知》（国卫办医函〔20xx〕765号）精神，依据《吴忠市关于做好20xx-20xx年度提升医疗质量相关工作实施方案》（吴卫计发〔20xx〕391号）和我市的实际，制定本方案。
一、指导思想
全面落实《医疗质量管理办法》，持续推进《关于印发进一步改善医疗服务行动计划实施方案（20xx-20xx年）的通知》（国卫办医发〔20xx〕33号）精神，以继续得到人民群众满意为目标，紧紧围绕医疗质量保障、医疗质量持续改进、医疗安全风险防范、医疗质量监督管理，努力提升医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，构建和谐医患关系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的`医疗服务。
二、工作范围
在全市各级各类医疗保健机构开展，重点是一、二级医疗保健机构。
三、工作内容
（一）进一步完善医疗质量管理与控制组织体系，加强重点专业医疗质量管理与控制工作。要进一步加强质控组织体系建设，以医院感染、检验、影像、病案等专业为重点，加强质量管理与控制。一是扩大室间质评项目数量和覆盖范围，提高检查、检验同质化程度，推动检查、检验结果互认。二是加强远程会诊体系建设，推动远程病理和影像诊断等专业运用，提高优质医疗资源利用率，促进资源下沉。三是加强相关专业人才队伍建设与培养，重视针对基层医疗机构检查、检验技术人员的能力培训和质量控制。四是加强住院病历及病案首页质量管理与控制，为推动信息化质量控制工作奠定基础。
（二）加强疾病分级诊疗过程中医疗质量连续化管理。各医疗保健机构按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗”制度建设要求，以高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病为重点，强化“以患者为中心，以疾病为链条”的医疗质量管理工作。一是标准统一，诊疗规范。制订并严格落实相关疾病诊疗规范、指南和临床路径，规范相关疾病在不同级别、不同类别医疗机构的诊疗行为，提高同质化水平。二是畅通机制，无缝衔接。依托医疗联合体、对口支援等工作模式，落实相关疾病入、出院和双向转诊标准，创新患者综合管理分工协作机制，打破疾病管理的机构壁垒。三是提升医疗机构内门、急诊患者诊疗连续化程度。创新对长期慢性病患者、复诊患者的门急诊服务工作机制，尝试优先安排熟悉患者病情的医师提供服务，提高患者疾病长期诊疗过程的连续化水平，改善患者就医感受。
（三）加强重点病种及医疗技术质量管理和费效比控制。要结合实际情况，选择发病率、死亡率较高，费用负担较重的部分病种和医疗技术作为切入点，如：脑卒中、冠心病（介入技术、冠脉搭桥技术）、常见肿瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌）诊疗技术等，进一步规范临床诊疗行为，提升诊疗质量，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化费效比。一是完善并落实相关病种和医疗技术的诊疗规范、临床路径、质控指标和标准，突出全过程质量管理，医疗保健机构不断提升诊疗质量安全水平，提高治疗效果。二是医疗保健机构研究建立相关病种和医疗技术的投入产出分析模型，加强全过程成本精确管理，优化投入产出比，减轻群众不合理看病就医负担。三是通过信息化手段加强质控和费效相关信息的收集、分析与反馈。
（四）提升市级医疗保健机构和民营医院医疗质量安全水平。要以市级医疗保健机构和民营医院为重点，加强医疗质量安全监督管理。一是强化市级医疗保健机构和民营医院依法执业意识，进一步完善医疗质量安全管理制度，理顺工作机制，提升医疗质量和医疗安全水平。二是以麻醉、重症医学、影像、检验、病理、产科、儿科等专业为重点，加强市级医疗保健机构和民营医院专科能力建设。三是以介入技术、内镜技术和血液净化等诊疗技术为重点，加强相关医务人员的培训力度，提高适宜技术临床应用能力，保障医疗质量和医疗安全。
（五）鼓励市级医疗机构推进日间手术的开展。市人民医院应积极推进日间手术的开展，并加强日间手术质量精细化管理，保障患者健康权益。一是建立完善医疗机构日间手术质量安全管理制度，完善日间手术质量安全管理和评估工作机制。二是开展日间手术的医疗机构制订并向社会公开本机构日间手术病种和技术目录，明确相关疾病日间手术的适应症范围、麻醉方式、主要风险和大致费用范围，主动接受社会监督。三是开展日间手术的临床路径，加强日间手术病历管理。四是加强对接受日间手术的患者宣教和随访，保障医疗服务连续性。
（六）提升基层医疗机构医疗质量的管理。各基层医疗机构要加强内部管理和培训，提高医疗技术水平，提升群众满意度。一是严格落实《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《临床技术操作规范》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《消毒管理办法》等法律法规，建立完善符合本机构的各项工作制度，依法执业。二是规范诊疗，诚信经营。杜绝对诊疗活动和医师业务技术进行夸大、虚假宣传，误导消费者就医，合理检查、合理用药、合理治疗。三是严格落实《基层医疗机构院感基本要求》，加强重点部门和重点环节的医院感染控制工作。
四、保障措施
为确保我市各医疗保健机构规范开展医疗质量控制与管理工作，提升医疗质量，卫计局按照《医疗质量管理办法》要求，结合我市的实际，一是成立青铜峡市医疗质量控制管理中心，拟下设医疗、护理、院感、药事四个质控小组。四个质控小组负责指导各医疗机构开展医疗质量管理与控制工作；拟定相关专业的质控工作程序、工作计划、质控指标；定期对各医疗保健机构进行督导考核，完成季度和年度信息分析、结果汇总及上报工作；分析梳理相关专业存在的问题，拟定培训计划，组织实施培训。二是从自治区聘请专家进行第三方考核、指导医疗质量管理各项工作。三是各医疗保健机构完善本机构的质控组织体系，落实主体责任，实施各项医疗质量控制管理工作。通过各质控组织各项工作的实施，促进各医疗机构乃至我市医疗质量的持续提升。
五、实施步骤
（一）宣传动员阶段。各级各类医疗保健机构要根据卫计局统一安排，迅速启动，及时召开动员大会，传达会议精神，把活动精神传达给每一位医务人员，确保提升医疗质量相关工作各项任务指标有效落实。
（二）组织实施阶段。各医疗保健机构要结合本机构的工作实际，有计划、分步骤地组织实施提升医疗质量相关工作，要突出重点、多措并举、积极创新、强化督查，特别是要开展“优质医疗质量示范医院（科室、岗位、个人）”创建活动，做到推进有力度、做法有特色、工作有亮点，确保提升医疗质量相关工作落到实处，取得实效。
（三）总结提升阶段。各医疗保健机构要认真总结工作开展情况，并将总结报告（包括取得的成绩、突出的亮点及存在的问题等）及《市卫生计生委（局）提升医疗质量工作信息汇总表》（见附件1）于20xx年6月12和20xx年11月10日前，以纸质版和电子版上报我局。同时，各级各类医疗保健机构要及时总结工作中的亮点，积极培育典型，并通过各种媒体进行宣传报道，推广可取的经验和做法。我局通过半年、全年不定期抽查，掌握全市工作开展情况，结合各单位问题梳理情况，提出整改意见和下一步的工作计划，并对工作突出的机构和个人进行表彰。
六、工作要求
（一）高度重视，加强领导。各级各类医疗保健机构要成立组织，加强对落实提升医疗质量相关工作的组织领导，指定专人负责，做到机构落实、人员落实、职责落实；要按照进一步改善医疗服务行动计划和本实施方案的要求，结合本单位实际情况，制订有针对性的工作方案，明确工作目标和计划，建立完善考核评价机制，与医改工作同步安排、同步推进、同步实施，抓好各项任务措施的贯彻落实。
（二）明确目标，精心组织。要根据群众反映最强烈的问题和医疗质量最薄弱的环节，确定提升医疗质量相关工作优先领域，明确落实提升医疗质量相关工作重点内容，做到提出一项落实一项。对尚不具备开展条件的提升医疗质量相关工作内容，要纳入中长期工作安排，逐步努力达到提升医疗质量相关工作要求。鼓励各医疗保健机构创新思路、创新举措，在提升医疗质量相关工作和改善群众看病就医感受方面提供可复制、可推广的先进做法和先进经验。
（三）加强信息上报，加大宣传力度。各医疗保健机构要落实提升医疗质量相关工作有关情况，及时上报好经验、好典型，充分发挥互联网、微信等多种宣传方式的作用，采取群众喜闻乐见的形式，形成全方位、多角度、高密度的宣传报道态势，发挥典型示范带动作用，提升整体医疗质量水平。
（四）建立提升医疗质量管理的长效机制。各级各类医疗保健机构要在落实提升医疗质量相关工作过程中，不断巩固成果，总结同时积极借鉴其他机构的好做法、好经验，结合医务人员、群众评价结果，不断调整和完善有关措施，以提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，形成改善医疗服务、提升医疗质量常态化、常规化。
