委托单位填写
工程名称
工程报监编号
200 —
第二联
委托单位存
工程地址
升降机在工地的编号
制造厂家
生产许可证号
型号规格
出厂合格证号
最大允许安装高度
m
安装资质证号
计划安装高度
m
发证机关名称
己安装高度
m
安装单位名称
最大额定起重量
人/t
安装负责人及电话
升降机使用单位名称
使用单位联系人及电话
本机已安装完毕并通过自检合格，现委托佛山市禅城区建设工程质量安全检测站到现场进行安全技术检验。办理委托检验时向检验单位提交资料(原件或有效复印件)情况：
①施工升降机基础图及其隐弊验收资料□
②施工升降机附墙预埋件设计图及其隐弊验收资料□
③施工升降机安装位置平面图□
④施工升降机附墙立面图□
⑤施工升降机安装自检合格报告□
并保证对所提供的一切资料的真实性负责。
相关约定
1.检验依据：①《施工升降机检验规则》(GB/T10054-20__)
②《施工升降机安全规程》(GB10055-20__)
③《施工升降机监督检验规程》(国质检锅[20__]121号)
2.为配合检验单位检验工作，委托单位应提供必要的人员协助和安全环境条件。
3.为配合检验单位检验工作，委托单位在检验时应提供施工升降机的最大额定荷载的1.25倍的砝码和坠落试验装置，用于施工升降机试验。
4.检验单位按检验标准负责对委托单位的施工升降机进行安全技术检验，检验应确保客观、公正、准确。
5.检验单位在检测(存在不合格项时由委托方落实整改，并填写整改报告交检测站)完毕或复检合格后三个工作日内出具检验报告，检验报告正本由委托方凭本委托协议书到检测站领取。
6.每台施工升降机需填报本委托协议书一式二份，委托单位、检验单位各存一份。
检验单位填写
1. 费依据:佛山市禅城区物价局佛禅价[20__]80号文。
2. 费: 检验费：￥ 元，大写： 仟 佰 拾元(初检□，复检□)。
3. 检验时间: 初步约定 年 月 日(上午/下午)，若有特殊情况需要变更检验时间时，由双方另行商定。
双方签字
其它约定：
委托单位： 检验单位：佛山市禅城区建设工程质量安全检测站
经办人签名： 经办人签名：
电 话： 电 话：
签约日期： 年 月 日
注:有 “□”选项,选用打“勾”表示, 不选用打“w” 表示。
委托方(以下称甲方)：____________________________________
地址：____________ 邮码：____________ 电话：____________
总代理方(以下称乙方)：____________________________________
地址：____________ 邮码：____________ 电话：____________
第一条 总则
1.委托方与总代理方(被委托方)在平等、互利、自愿的原则上，经充分协商，达成总代理协议，共同信守。
2.委托人指定的总代理人系独家全权代表，委托人授权其代表可根据协议所列的条款和条件，与卖方洽淡欲引进的技术的价格及其他有关事项。
第二条 定义
________本协议________术语的意义________如下：
2·1.“佣金”系按本协议所列的条款和条件由委托人按照6·1条款支付给总代理人的佣金。
2·2.“许可证协议”，指委托人与卖方所签订的技术转让或许可证协议，包括与技术有关的于任何时候所作的补充、修改和增补的技术，由卖方出售、转让该技术并向委托方予以报价。
2·3.“价格”系指委托人为引进该项技术而支付给卖方的款额。
第三条 总代理
3·1.委托人指定其总代理人，系为独家全权总代理，代表委托人与卖方洽淡引进该项技术应付的价款及有关许可证协议的条款和条件，并代表委托人联系有关事项。总代理人愿意接受此委托。
3·2.在协议有效期内，委托人不得指定其他任何人为其代理人洽淡引进该项技术的价格及有关许可证协议的条款和条件，或代表委托人联系有关任何事项。
3·3.根据协议，总代理人作为委托的独家全权代理，代表委托人洽淡本许可证的协议为引进该项目，为此，一旦成交，予以承认并生效。委托人与卖方洽淡该项技术的价格及其他条款和条件，经谈妥各方当事人正式签署许可证协议及总代理取得佣金，其总代理终止。
3·4.本协议的委托人与总代理人不因委托代理成合股关系，亦不因此获得本协议指定范围外的代理权。
第四条 总代理人的职责
4·1.必须努力与卖方洽淡，向卖方取得最好的价格及最优惠的条款和条件，便于委托人获得该项技术的转让并尽速签订许可证协议。
4·2.在洽淡转让及引进该项技术的过程中，总代理人与卖方洽淡中若出现任何争议、分歧或僵局，应立刻向委托人提供有关详情，并就此事与委托人磋商。
甲方：
乙方：
签约地点：
施工升降机安全技术委托检验协议书
委托单位填写
工程名称
工程报监编号
200 —
第二联
委托单位存
工程地址
升降机在工地的编号
制造厂家
生产许可证号
型号规格
出厂合格证号
最大允许安装高度
m
安装资质证号
计划安装高度
m
发证机关名称
己安装高度
m
安装单位名称
最大额定起重量
人/t
安装负责人及电话
升降机使用单位名称
使用单位联系人及电话
本机已安装完毕并通过自检合格，现委托佛山市禅城区建设工程质量安全检测站到现场进行安全技术检验。办理委托检验时向检验单位提交资料(原件或有效复印件)情况：
①施工升降机基础图及其隐弊验收资料□
②施工升降机附墙预埋件设计图及其隐弊验收资料□
③施工升降机安装位置平面图□
④施工升降机附墙立面图□
⑤施工升降机安装自检合格报告□
并保证对所提供的一切资料的真实性负责。
相关约定
1.检验依据：①《施工升降机检验规则》(GB/T10054-20__)
②《施工升降机安全规程》(GB10055-20__)
③《施工升降机监督检验规程》(国质检锅[20__]121号)
2.为配合检验单位检验工作，委托单位应提供必要的人员协助和安全环境条件。
3.为配合检验单位检验工作，委托单位在检验时应提供施工升降机的最大额定荷载的1.25倍的砝码和坠落试验装置，用于施工升降机试验。
4.检验单位按检验标准负责对委托单位的施工升降机进行安全技术检验，检验应确保客观、公正、准确。
5.检验单位在检测(存在不合格项时由委托方落实整改，并填写整改报告交检测站)完毕或复检合格后三个工作日内出具检验报告，检验报告正本由委托方凭本委托协议书到检测站领取。
6.每台施工升降机需填报本委托协议书一式二份，委托单位、检验单位各存一份。
检验单位填写
1. 费依据:佛山市禅城区物价局佛禅价[20__]80号文。
2. 费: 检验费：￥ 元，大写： 仟 佰 拾元(初检□，复检□)。
3. 检验时间: 初步约定200 年 月 日(上午/下午)，若有特殊情况需要变更检验时间时，由双方另行商定。
双方签字
其它约定：
委托单位： 检验单位：佛山市禅城区建设工程质量安全检测站
经办人签名： 经办人签名：
电 话： 电 话：
签约日期：200 年 月 日
注:有 “□”选项,选用打“勾”表示, 不选用打“╳” 表示。
