申请人：_________________，_____________年__________月__________日出生，性别：_________________，住址：_________________，联系方式：_________________。
委托代理人：_________________，性别：_________________，工作单位：_________________，职业：_________________，联系方式：_________________。
被申请人：_________________，地址：_________________，法定代表人：_________________，职务：_________________。
行政复议请求：_________________。
事实和理由：_________________
此致(行政复议机关)
申请人：_________________(签字或者盖章)
_____________年__________月__________日
_______________：
本人__________，男，_____________年_____月_____日出生，_____________年_____月参加工作，现为_____________。根据《国家公务员暂行条例》有关规定，连续工龄已达__________年，基本符合提前退休所有条件。本人因长期从事_______________工作，精神长时间紧张和无规律的作息时间，对身体健康产生一定的影响，身体多方面感到不适，恳请组织考虑本人一贯敬业表现和高度负责态度，给予照顾办理提前提职退休，不胜感激!
申请人：____________
_____________年_____月_____日
___________________党组
关于_______________同志提前提职退休的请示
__________委：_______________
我办职工_______________，男，__________年__________月出生，__________年__________月参加工作，__________年__________月任_______________，将于__________年__________月到达退休年龄。
该同志于1984年调入_______________，主要从事_______________，先后_______________服务20年，充分履行了一名__________工作者与服务人员的职责，未发生一起_______________事故，无一次不良评价，严格遵守了_______________工作人员的各项规定，为_______________其他工作人员树立了良好榜样。
_______________同志长期以来面对繁重的工作任务，处处以身作则，服从安排，克己奉公，兢兢业业完成了各项工作任务，有着极强的敬业精神和大局意识。为确保_______________工作有序推进、圆满完成和_______________经济社会发展作出了应有的贡献。其本人也以始终如一的负责态度得到了一致好评，多次被评为_______________先进工作者。现根据其本人申请并经_______________党组研究，恳请同意_______________同志提前提职退休。
妥否，请批复。
附件：____________同志申请
________________党组
__________年_____月_____日
