________年________月________日,人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员会主动调解),经当事人同意,调解________、________之间的纠纷。
纠纷类型:________________________
案件来源:①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况:__________________________________________
当事人(签名):___________
登记人(签名):___________
________人民调解委员会
________年________月________日
我叫__________(有曾用名写上曾用名),男(女),__________年__________月__________日生于_______,户口在东城__________胡同__________号,__________年参加工作现在__________当工人
。我于__________年__________月与__________结婚,系原配夫妻。__________(有曾用名写上曾用名)生于__________年__________月__________日,户口在__________省__________市(县)__________乡(镇)__________村__________号,为农业户口。我们于__________年__________月__________日在__________医院生儿子__________,孩子的户口在__________为农业户口,现未上学。。因__________,我申请将__________户口迁到北京投靠我生活,望公安部门批准。
申请人:____________
____________年______月______日
债权人:__________
债务人:__________
申报日期:__________年__________月__________日
申报债权数额:__________
是否属连带债权人:__________
连带债权人名称:__________
于法院破产受理日(_________年__________月__________日)债权是否已到期:__________
是否经法院(仲裁机构)裁决:__________
是否有连带债务人:__________
连带债务人名称:__________
是否为求偿权:__________
有/无财产担保:__________
债权发生情况:__________
债权计算清单:__________
本金:__________(求偿权)
利息:__________
赔偿损失:__________(违约金)
其他损失:__________
合计:__________
备注:__________
填报人(签名或盖章):__________