申请人：________________
申请事项：
申请事由：
_____________________________被申请的行政机关名称
申请人：________________
________年________月________日
附：1、书证________份
2、物证________份
3、证人证言________份
4、证人姓名、工作单位、住址
赔偿请求人_______________ (姓名、住址等基本情况)。
(如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址;法定代表人的姓名、职务;委托代理人的姓名、地址)
赔偿义务机关______________(名称)。
法定代表人______________(姓名、职务)。
委托代理人______________(姓名、住址等基本情况)。
复议机关______________(名称)。
法定代表人______________(姓名、职务)。
委托代理人______________(姓名、住址等基本情况)。
赔偿请求人______________(姓名或我称)于______________年______________月______________日以______________(申请赔偿的案由)为由，要求______________(赔偿义务机关名称______________(申请赔偿的具体要求)。______________(赔偿义务机关赔偿与否，以及赔偿情况，复议机关及复议决定情况)。______________(赔偿请求人不服赔偿义务机关或者复议机关决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定亦应写明，要求本院赔偿委员会作出决定的事项及理由)。
赔偿委员会经审理查明：______________(叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实，赔偿义务机关和复议机关决定情况、复议情况，赔偿委员会审查认定的事实及依据)。
本院赔偿委员会认业，______________(决定赔偿、不予赔偿、或者维持原决定、撤销原决定、变更原决定的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第______________条之规定，决定如下：
(根据不同情况分别适用以下决定主文)
(一)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定赔偿主文
______________(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。
(二)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文
对赔偿请求人______________(姓名或名称)关于______________(申请的事项)的申请予以驳回，不予赔偿。
(三)维持原复议决定主文
维持______________(赔偿义务机关或者复议机关名称______________(决定的时间及文号)的决定。
(四)撤销复议机关(赔偿义务机关)决定，重新作出决定的主文
一、撤销______________赔偿义务机关名称______________(决定的时间及文号)决定和______________(复议机关名称______________(决定的时间及文号)的决定。
二、______________(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。
(五)变更复议机关(赔偿义务机关)决定的主文
一、撤销______________指出撤销的原决定的款项或主要内容)
二、维持______________写明维持的原决定的款项或主要内容)
三、______________(写明变更的款项和内容、重新决定赔偿的赔偿方式及赔偿数额。赔偿义务机关、复议机关已决定赔偿并已支取的部分应写明予以扣除)。
本决定自收到之日起十五日内履行完毕。
本决定为发生法律效力的决定。
______________年______________月______________日
(院印)
申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。
被申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
申请人：________市________贸易有限公司;
地址：________市________区________大厦________层________室;
法定代表人：________，公司经理;
电话：________________
赔偿请求
请求赔偿因错误判决而导致申请人被处罚金损失共计________万元人民币(本息合计)。
事实与理由
________年________月，___________市__________区人民检察院以涉嫌走私罪对申请人提起单位犯罪公诉，__________市中级人民法院于________月________日作出判决，判决申请人犯走私罪，判处法定代表人________有其徒刑6年，并处申请人罚金________万元人民.申请人不服提起上诉，被___________市高级人民法院判决驳回。申请人不服，向最高人民检察院提起申诉，最高人民检察院将此案转于__________市人民检察院受理申诉。___________市人民检察院受理后，经核查，采纳了申诉人的主张，即申请人的法定代表人虽持公司的介绍信及其他有关手续与他人勾结进行走私，但由于其活动并非是由公司董事机构依公司决策和执行程序进行，不代表申请人公司的意志，所以应视其活动为个人犯罪活动而非单位行为。
________市人民检察院于________年________月将此案报请最高人民检察院提起抗诉，最高人民检察院抗诉后，最高人民法院依法指令________市高级人民法院再审此案。________市高级人民法院于________年________月对此案进行再审并宣告申请公司无罪，申请人虽被改判无罪，但由于已被错误判决执行罚金________万元人民币，为此蒙受了巨大经济损失，故根据第十六条、第十九条第四款之规定，特向你院提出以上赔偿请求，请依法予以解决。
此致
________市高级人民法院
申请人：________________有限公司
法定代表人：________________
________年________月________日
