甲方:_______________
乙方:__________有限公司
甲方于______年_____月_____日到乙方处工作，获知乙方将统一为其在_________________________社保中心购买社会保险，并按照规定由双方分别缴纳参保费用，甲方应负担的费用由乙方按照规定从其工资中代扣代缴。甲方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后，仍然决定不由乙方为其统一购买社会保险。
原因:本人不愿意在本地区购买社会保险
在此情况下，根据甲方书面申请，双方达成如下条款，以资共同遵守:
一、经甲方申请，乙方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由甲方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。经甲、乙双方协商达成协议，乙方每月给甲方补贴_____元与工资一并发放。
二、在工作期间，如有需要，甲方可以重新书面申请乙方为其办理社保参保手续。乙方接到申请后，按__________社保机构的规定，从社保机构同意受理甲方的参保的当月起统一为甲方购买社保，并从社保机构受理甲方的参保当月起停止向甲方发放社保补贴，并按规定从甲方工资中代扣代缴应当由甲方负担的参保费用。
三、甲方无论是在工作期间还是离职后，如要求乙方为其补办在乙方工作期间未办理社保的期间的社保，
甲方需退还已从乙方处领取的全部社保补贴，并按照其工作期间的工资标准支付应当由其缴纳的社保费用，在补办社会保险中社保机构按照规定要求缴纳的滞纳金全部由甲方负担。对按照规定能够补办的社保项目，乙方在收到甲方按照前款支付的费用后，按照规定为甲方补办社保。甲方不按前款支付和退还费用的，乙方有权拒绝补办直至其完全履行止。对因不能补办社保项目所导致的利益损失由甲方自行承担。
四、由于养老保险是社保项目中的基础险，如未购买养老保险则无法购买社保其他险种。在甲方申请不
办理统一购买社保期间，甲方同意放弃办理统一购买社保可获得的个人利益。
五、本协议经双方签字后生效。
本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力。
甲方: _______________乙方:__________有限公司(盖章)
签订日期:__________ 签订日期:__________
我公司员工_______________(身份证号码：_____________)于_____________年_____月_____日入职到_____________年_____月_____日离职，在公司担任_______________职位，任职期间的劳动保险手续已办理，后因合同期满原因离职，故社保手续已于_____________年_____月_____日转出，特此证明。
___________________公司
_____________年_____月_____日(公司的公章)
申请人：_________________姓名_______________性别______出生年月_____________身份证(其他有效证件)号码__________________住所_____________
邮政编码_____________电话________________
[(法人或者其他组织)名称_____________住所_____________邮政编码_____________电话________________
法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________]
委托代理人：_________________姓名_______________电话_________________
被申请人：_________________名称_____________
行政复议请求：
_________________。
事实和理由：
_________________。
此致
________________行政机关
附件：_________________
1、申请书副本份
2、申请人身份证明材料复印件
3、其他有关材料份
4、授权委托书(有委托代理人的)
申请人：_________________(签名或者盖章)
_____年_____月_____日
