协 议
甲方（女）：
乙方（男）：
甲方与乙方原系夫妻关系，后因感情不和离婚。甲方在 保险股份有限公司购买如下保险：
1、生命至尊终身寿险（分红型）[每期保险费 元，缴费期满日______年____月____日（缴费年）合同期满日______年____月____日，保险合同号码：]和附加终身男性重大疾病保险（每期保险费元，缴费期满日______年____月____日，合同期满日______年____月____日，保险单号：NO:），合计缴费元，。保险合同生效日期：______年____月____日。投保人和受益人为甲方。
2、甲方在年月为甲乙双方婚姻存续期间所生子女_____________购买了生命人寿保险股份有限公司的生命至尊终身寿险（分红型）[每期保险费元，缴费期满日______年____月____日（缴费年），合同期满日______年____月____日,保险合同号码：]和生命成长康乐附加儿童重大疾病保险（每期保险费元，缴费期满日______年____月____日,合同期满日月日，保险单号：NO：），合计每期保险费元。保险合同生效日期：______年____月____日。投保人和受益人为甲方。
离婚前甲乙及孩子的保险费一直由甲方缴纳，现因甲乙已经离婚孩子归乙方扶养，甲方已经无义务再为乙方缴纳保险费，现就甲乙双方及孩子的保险费缴费方式进行协商，特制定本协议解决甲乙方及孩子的保险费的缴纳问题：
一、甲乙双方权利义务：
保险费缴纳方式为（ ）。
①乙方应在每期保险缴费日前____日将乙方及孩子的保险费交给甲方，由甲方继续为乙方和孩子代缴保险费。
②由乙方协助甲方去银行办理甲乙双方的关联账户，在保险费缴费日前____日由乙方将乙方及孩子的保费存入关联账户并通知甲方，保费直接由银行账户扣缴。
甲方在收到乙方交来的保险费后要及时出具收据并及时为乙方和孩子缴保费。
若发生保险合同及保单所载的保险责任，乙方要及时通知甲方，由甲方协助乙方及时办理赔手续。
保险单到期后返还的保险利益由甲方代领后_____日内通知乙方取回。
孩子的保险单到期后，保险利益由孩子取得。
二、违约责任：
若乙方不缴费造成保险合同的中止或终止，由此给甲方及孩子带来的保险损失由乙方承担。
若甲方在收到乙方的保费后不及时缴纳保费造成保险合同的中止或终止，由甲方承担乙方及孩子的保险损失。
第1、2款所述的保险损失按保险公司依照保险公司与投保人签订的保险合同计算的数额为准。
违约方除赔偿保险损失外，还应赔偿对方违约金__________元人民币（大写:______________________________）。
双方未尽事宜本着友好协商的态度进行协商。
此协议一式两份，甲方、乙方各持一份，经双方签字后生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
附加险投保单号码
No：
附加险保险单号码
No：
公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检 □免体检
第一部分
1.主险名称：
主险基础保险金额：
元（￥
）
主险保险单号码：
主险责任起止时间：
2.被保险人姓名： 身份证号码：□□□□□□□□□□性别：
出生日期： 年 月 日
年龄：
民族： 未婚□
已婚□
职业：
职业编码：
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
电话号码（宅）：
（办）：
邮编：□□□□□□□
＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
3.投保人姓名： 身份证号码：
□□□性别：
出生日期： 年 月 日
年龄：
民族： 未婚□
已婚□
职业：
职业编码：
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
电话号码（宅）： （办）：
与被保险人关系：
邮编：□□□□□□□
4.受益人姓名
性别
身份证号码
与被保险人关系
受益份额
住所
邮编
联系电话
＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
5.附加险名称
保险金额
交费方式
保险费
（1） 意外伤害保险特约
□
（2） 附加意外伤害医疗保险特约
□
① 意外伤害医疗保险金
□
② 意外伤害医疗津贴
□
（3） 附加豁免保险费特约
□
本公司根据投保人申请，同意按下列条件承保。
No：_________
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┃保险单号码│
│
投保单号码 │
┃
┠──┬──┼───┬────┬──┴──┬──┬──┴──┬───────┨
┃被保│姓名│
│ 性别 │出生日期 │
│身份证号码│
┃
┃险人├──┼───┴────┴─────┴──┼──┬──┴───────┨
┃
│住所│
│邮编│
┃
┠──┼──┼───┬────┬─────┬──┼──┴──┬───────┨
┃ 投 │姓名│
│ 性别 │出生日期 │
│身份证号码│
┃
┃ 保 ├──┼───┴────┴─────┴──┼───┬─┴┬────┬─┨
┃ 人 │住所│
│邮编 │
│与被保险│ ┃
┃
│
│
│
│
│人关系 │ ┃
┠──┼──┴┬──┬────────┬────┴───┴──┴┬───┴─┨
┃ 受 │ 姓名 │性别│ 身份证号码 │
住
所
│ 受益份额 ┃
┃ 益 ├───┼──┼────────┼────────────┼─────┨
┃ 人 │
│
│
│
│
┃
┠──┴───┴──┴────────┴────────────┴─────┨
┃＊ 如无指定受益人，则以法定继承人为受益人。
┃
┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃保险名称
保险金额
┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃保险项目（给付责任）
保险金额
┃
┠───────┬────┬────────┬───────────────┨
┃保险期间
│
│保险责任起止时间│
┃
┠───────┼────┴─┬──────┼─────┬──────┬──┨
┃交费期
│
│交费方式
│
│份数
│
┃
┠───────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──┨
┃保险费
│
│加费
│
│保险费合计 │
┃
┠───────┴───┬──┴──────┴─┬───┴──┬───┴──┨
┃生存给付领取年龄
│
│ 领取方式 │
┃
┠───────────┴───────────┴──────┴──────┨
┃特别约定
┃
┃
┃
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公司提示：
保险合同由保险单、保险条款、声明、批注以及与合同有关的投保单、更改保单申请书、体检报告书及其他的约定书共同构成。在保险有效期内如发生保险事故，请按条款规定及时与我公司签单机构联系。
签单机构：___________________________
邮政编码：___________________________
电话：_______________________________
公司地址：___________________________
公司签章：___________________________
授权签字业务员：_____________（签字）
出单员：_____________________（签字）
复核员：_____________________（签字）
签单日期：_________年______月______日
