________________号
申请人:_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址___________________.(法人或者其他组织名称___________________住址_____________法定代表人或者主要负责人姓名_________________)
委托代理人:_________________姓名_______________住址________________.
被申请人:_________________名称________________住址_______________.
第三人:_________________姓名_______________住址________________.
委托代理人:_________________姓名_______________住址________________.
申请人不服被申请人的_____________(具体行政行为),于__________年__________月__________日提起行政复议申请,本机关依法已予受理。
申请人请求:_________________.
申请人称,___________________.
被申请人称,__________________.
经查,_____________.
本机关认为:_____________(具体行政行为认定事实是否清楚,证据是否确凿,适用法律是否正确,程序是否合法,内容是否适当)根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条规定,本机关决定如下:_____________.(符合行政诉讼受案范围的,写明:_________________对本决定不服,可以自接到本决定之日起15日内向________________人民法院提起行政诉讼。)
法律规定行政复议决定为最终裁决的,写明:_________________本决定为最终裁决,申请人、被申请人或者第三人应于___________年___________月__________日前履行。)
_____年 _____月____ 日
(行政复议机关印章或者行政复议专用章)
_________________(姓名,性别,民族,年龄,职业,住址,联系方式;法人或者其他组织的名称,地址,法定代表人姓名、职务)
被申请人:_________________(名称,地址,联系方式,法定代表人姓名,职务)
申请人不服被申请人__________年__________月__________日作出的_____________(具体行政行为),现向你局(厅)申请行政复议。
复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求):________________
___________________
主要事实和理由:________________
___________________
此致
(复议机关名称)
申请人:_________________(签名或盖章)
_____年 _____月____ 日
__________县民政局:
我叫__________,现年__________岁;家住__________县、__________镇、__________村__________二组山上。地处偏僻,交通闭塞,环境恶劣,自然灾害频繁。经济落后,生产单一,广种薄收,家庭经济来源主要靠种植农作物。
我在20__年9月7日因做阑尾炎手术住进了__________医院,先后将近花去医疗费__________-__________元。手术后我体弱多病,需要长期治疗。我是家里的主要劳动力。在这秋收季节里,我不能从事体力劳动,需要有人来关照我和孩子。老父老母还需要供养。一时之间,家里出现前所未有的困境,生活没有了着落,
因此我不得不向__________县民政局申请医疗救助。望被救助为谢!
此致
__________人民法院
申请人:________________
_____________年_____月_____日