____字第____号
本会受理_______一案，需要进行_______鉴定，根据《中华人民共和国仲裁条例》第22条的规定，请委派有专业知识的人员对_______进行鉴定。鉴定结论由鉴定人员签名或盖章，你单位应证明鉴定人的身份，并加盖
公章。
________年____月____日
颁布单位：________
颁布日期：________
委托人：_________________律师事务所
被委托人：_________________所
委托事项：_________________
1、请求对交通事故案件中受伤的__________是否构成伤残及伤残等级进行鉴定;
2、请求对__________的护理人数和护理期限进行评估;
3、请求对__________的后期治疗费进行评估(目前河南只能对取出内固定物进行评估，对整容，及其他不能评估)
送检材料：_________________
1、__________的诊断证明书;
2、__________的住院证;
3、__________的出院证;
4、__________的住院病历、_____光照片
5、__________的身份证复印件
送检日期：_________________年月日时分
__________律师事务所
__________年__________月__________日
编号：_________________________________
医疗机构名称：_________________________
法定代表人：___________________________
医疗机构地址：_________________________
邮政编码：_____________________________
机构代码：_____________________________
鉴定申请：_____________________________
代理人姓名：___________________________
与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________
性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________
年龄：_________________________通讯地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________
委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________
医疗机构：_________________________(公章)
代理人签名：_______________________
日期：________年________月________日
(注明：此表由医疗机构填写)
编号：_________________
委托方：_________________
受托方：_________________
兹有我单位建筑工程现存在_____________问题，特委托进行鉴定。
一、工程概况
1、工程名称：_________________见委托鉴定项目清单
2、工程地址：_________________见委托鉴定项目清单
3、建造年份：_________________见委托鉴定项目清单
4、设计单位：_________________见委托鉴定项目清单
5、施工单位：_________________见委托鉴定项目清单
6、建筑面积、层数：_________________见委托鉴定项目清单
7、结构类型：_________________
二、委托鉴定的目的、内容
1、建筑工程结构检测、鉴定(混凝土结构、砌体结构、钢结构，塔桅及高耸建(构)筑物，建筑构配件质量检测，振动测试，结构应力测试，结构性能现场试验);灾后结构承载力鉴定。
2、工业与民用建筑工程安全性、适用性、适修性、耐久性、可靠性鉴定;建(构)筑物抗震鉴定;沉降观测，采光日照鉴定、分析，容积率分析，面积测量，建筑物功能评价;民房检测鉴定;建筑装饰装修工程质量检测鉴定。
3、市政工程及施工安装质量检测，道路桥梁功能性能和结构安全性能检测及维修加固鉴定
4、建筑工程室内环境检测：_________________空气成分鉴定、建筑装饰材料有害物质限量鉴定、噪声与振动鉴定、电磁辐射鉴定、遮光污染等鉴定。
三、委托鉴定要求
1、乙方须按照相关法律、法规、技术规范、规程进行鉴定，鉴定报告合法有效。
2、鉴定费用：_________________按元/平方米(按评估发证面积)进行结算。
四、委托方按下列要求提供资料或材料
所提供的材料要求均为A4纸张，并承诺提供的资料全部属实，可作为该建设工程质量安全问题鉴定的原始依据。(委托方实际提供的资料或材料见详细清单)
1、原始资料：_________________包括
①岩土工程勘察报告;
②设计计算书(含设计变更文件);
③施工图纸(含施工变更单);
④工程竣工图;
⑤定点观测记录;
⑥工程质检及验收文件;
⑦事故处理记录;
⑧维修记录;
⑨历次加固改造记录;
⑩历次鉴定情况记录。
2、目前质量安全等问题的现状描述材料(可另附页/图纸等说明)：_________________
①建设工程裂缝情况;
②建设工程腐蚀、锈蚀、老化、风化等情况;
③建设工程变形(下沉、倾斜)等情况;
④建设工程渗漏、积水等情况;
3、建设工程历史情况说明(可另附页/图纸等说明)：_________________
①原始施工情况;
②历次修缮、改造、用途改变、使用条件改变;
③受灾情况;
④装修情况;
⑤可能影响该建设工程的周边情况。
委托时间：_________________年月日
委托方联系人/电话：_________________
委托方签章：_________________
司法鉴定委托书
编号：
委 托 人
联系人
委托日期
联系电话
司法鉴定
机 构
机构名称：
许可证号：
地 址：
邮 编：
联 系 人：
联系电话：
委 托
鉴定事项
是否属于
重新鉴定
□初次鉴定 □补充鉴定 □重新鉴定
鉴定用途
□诉讼 □办案 □其他用途：
与鉴定有关
的基本案情
鉴定材料
预计费用
及收取方式
预计收费总金额：￥： ，大写： 。（注：不含出庭相关费用）
收费情况已告知我本人，签名：
■ 按照委托鉴定事项分项目收费:
鉴定
项目： □ 标准 □协议
项目： □ 标准 □协议
项目： □ 标准 □协议
项目： □ 标准 □协议
司法鉴定意见
书发送方式
□ 自取
□ 邮寄 地址：
□ 其他方式（说明）
约定事项：
1. （1）关于鉴定材料：
■ 所有纸质鉴定材料无需退还。
□ 鉴定材料须完整、无损坏地退还委托人。
□ 因鉴定需要，鉴定材料可能会损坏、耗尽，导致无法完整退还。
□ 对保管和使用鉴定材料的特殊要求： 。
（2）关于剩余鉴定材料（影像学片子）：
■ 委托人/被鉴定人于鉴定意见书出具后 1个月内自行取回。未按时取回的，鉴定机构有权自行处理。
□ 鉴定机构自行处理。如需要发生处理费的，按有关收费标准或协商收取 元处理费。
□ 其他方式：
2.鉴定时限：
□ 年 月 日之前完成鉴定，提交司法鉴定意见书。
■从该委托书生效之日起 30个工作日内完成鉴定，提交司法鉴定意见书。
注：鉴定过程中补充或者重新提取鉴定材料所需的时间，不计入鉴定时限。
3.需要回避的鉴定人： ，回避事由： 。
4.经双方协商一致，鉴定过程中可变更委托书内容。
5.其他约定事项：
鉴定风险
提 示
1.鉴定意见属于专家的专业意见，是否被采信取决于办案机关的审查和判断，鉴定人和鉴定机构无权干涉；
2.由于受鉴定材料或者其他因素限制，并非所有鉴定都能得出明确的鉴定意见；
3.鉴定活动遵循依法独立、客观、公正的原则，只对鉴定材料和案件事实负责，不会考虑是否有利于任何一方当事人。
其他需要说
明的事项
委托人
（承办人签名或者盖章）
鉴定申请人（被告知人）签名：
年 月 日
司法鉴定机构
（签名、盖章）
年 月 日
委托人：_________________律师事务所
被委托人：_________________所
委托事项：_________________
1、请求对交通事故案件中受伤的__________是否构成伤残及伤残等级进行鉴定;
2、请求对__________的护理人数和护理期限进行评估;
3、请求对__________的后期治疗费进行评估。
送检材料：_________________
1、__________的诊断证明书;
2、__________的住院证;
3、__________的出院证;
4、__________的住院病历、_____光照片
5、__________的身份证复印件
送检日期：_________________年月日时分
__________律师事务所
__________年__________月__________日
案号：________________
委托人联系人联系电话联系地址邮编委托日期送检人
委托事项和要求：________________
送检材料：________________
案情摘要被鉴定人情况
姓名：________________
性别：________________
出生年月：________________
文化程度：________________
职业：________________
报告发送方式：________________□自弱邮寄约定事项：________________
1、鉴定工作按照国家司-法-部颁发的《司法鉴定程序通则》规定的程序进行。
2、检验工作按照国家或行业技术标准或本机构的技术规范进行。
3、委托人在被告知本案鉴定人后，如认为必要，可在二天内向鉴定机构提出鉴定人回避的申请。
4、委托人应如实提供案件有关情况。因提供虚假情况而产生的后果，由委托人负责。
5、委托人应提供符合检验要求的检材，如检材不符合要求的，其鉴定或检验结果仅供参考。
6、接受委托后，经审查，有下列情形之一的，鉴定方有权终止合同的履行：________________(1)出现不可抗力致使鉴定无法继续进行的;(2)确需补充鉴定材料而无法补充的;(3)发现自身难以解决的技术问题的。
7、鉴定时间从合同签订之日起个工作日完成。需补充鉴定材料或遇疑难问题等确需延长鉴定时限的，由双方商定。
8、依据下列标准(□国家标准;□地方标准;□协议方式)，收取鉴定费用人民币元。(大写：________________圆)
备注：________________委托人(签名或盖章)
年月日
受理机构鉴定人(签名或盖章)
年月日
委托人：________________北京某律师事务所
住址：________________
电话：________________
律师
受委托人：________________司-法-部中心
委托事项：________________
兹委托司-法-部司法鉴定中心对__________与__________公司于20_______________年_____月_____日签订的《__________合同》第二页上“__________”二字是否是__________本人所写进行鉴定。
委托理由：________________
__________与__________公司委托合同纠纷一案，双方对20_______________年__________月__________日签订的《__________合同》上的是否__________本人亲笔签署发生争议，故请求贵中心依据有关检材和样本进行鉴定
委托人：________________北京某律师事务所
案号：________________
委托人联系人联系电话联系地址邮编委托日期送检人
委托事项和要求：________________
送检材料：________________
案情摘要被鉴定人情况
姓名：________________
性别：________________
出生年月：________________
文化程度：________________
职业：________________
报告发送方式：________________□自弱邮寄约定事项：________________
1、鉴定工作按照国家司-法-部颁发的《司法鉴定程序通则》规定的程序进行。
2、检验工作按照国家或行业技术标准或本机构的技术规范进行。
3、委托人在被告知本案鉴定人后，如认为必要，可在二天内向鉴定机构提出鉴定人回避的申请。
4、委托人应如实提供案件有关情况。因提供虚假情况而产生的后果，由委托人负责。
5、委托人应提供符合检验要求的检材，如检材不符合要求的，其鉴定或检验结果仅供参考。
6、接受委托后，经审查，有下列情形之一的，鉴定方有权终止合同的履行：________________(1)出现不可抗力致使鉴定无法继续进行的;(2)确需补充鉴定材料而无法补充的;(3)发现自身难以解决的技术问题的。
7、鉴定时间从合同签订之日起个工作日完成。需补充鉴定材料或遇疑难问题等确需延长鉴定时限的，由双方商定。?8、依据下列标准(□国家标准;□地方标准;□协议方式)，收取鉴定费用人民币元。(大写：________________圆)
备注：________________委托人(签名或盖章)年月日
受理机构鉴定人(签名或盖章)
________年____月____日
甲方：______________
乙方：____________市房屋安全鉴定中心
甲、乙双方经过协商，达成以下协议：
一、委托事项
甲方委托乙方对其所属房屋进行安全鉴定，委托鉴定的目的要求详见房屋安全鉴定委托书。
二、甲方的权利与责任
1、甲方有权要求乙方按委托书内容提出明确的鉴定结论和处理意见;
2、甲方应向乙方提供拟鉴定房屋的原始资料，如实介绍房屋的使用、修缮、加固情况，并配合乙方进行现场勘查和检测。
三、乙方的责任与权利
1、乙方应自甲方正式委托之日起30个工作日内完成鉴定工作，并向甲方出据房屋安全鉴定报告。
2、乙方有权要求甲方按协议约定取得房屋安全鉴定费。
四、付款方式
1、经双方核算，预计鉴定费用为_______元，大写：_______万_______仟_______佰_______拾_______元整。
2、甲方应于本协议生效之日支付乙方房屋安全鉴定订金，订金为总金额的_______%。
3、余额在领取鉴定报告时付清。
五、违约责任
1、乙方如未能按约定时间向甲方出据房屋安全鉴定报告，每延迟一日，向甲方支付总鉴定费1%的违约金，协议继续履行。
2、甲方自报告出据七日内未来领取，将视为违约，并将订金作为违约金赔付给乙方。
此协议一式两份，双方各执一份，具同等法律效力。
若有未尽事宜，双方可协商解决，协商不成可依法向人民法院起诉。
六、本协议自签字盖章之日起生效。
甲方：_______乙方：_______
签字盖章：_________签字盖章：_________
日期：_______年_____月____日日期：_______年_____月____日
【范文二：房屋鉴定委托书范本】
_______市_______有限公司：
现有_____市_______区______镇_____街道办事处_______村______路______号(巷)的房屋，由于_________________原因，需委托_______市_______技术有限公司对该建(构)筑物进行房屋(工程质量、安全可靠性)鉴定。
1、建筑物概况：
建(构)筑物名称：_______
建筑面积：_______㎡
结构形式：(砖混、框架、排架、框剪、其他：_______________________)
层数(高度)：_______
设计单位：_______
施工单位：_______
2、委托鉴定的范围：
特此委托!
委托单位(盖章)：
委托人：______________
_______年_____月____日
联系人电话：_____________
委托人：
住所地：______街58号
被委托人
委托事项对______的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。事实与理由20______年4月29日下午，______在由______承建的______工程的工地上干活时，被混凝土车砸伤左手。当日，______被送往______市______医院治疗，经医生诊断为：
1、左手食指不完全离断;
2、左手中指关节囊裂伤;
3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院，但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限，活动不灵活，给日常生活带来严重不便。为此，特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对______的伤情进行伤残鉴定。
委托人：
___年___月___日
委托人：_________________律师事务所
住址：_________________管委会
电话：_________________
受委托人：_________________精神医学司法鉴定所
委托事项：_________________颅脑损伤后的智能损伤程度鉴定兹委托__________精神医学司法鉴定所对张__________(1966年6月10日出生，汉族，__________县人，住__________县yy乡zz村委会新桥村小组，身份证号：_____________)因交通事故颅脑损伤后的智能损伤程度予以鉴定。委托理由：_________________张__________于20__年7月15日与黄某发生交通事故，事故中导致张__________头部受伤，经治疗后遗留智能缺陷，为向黄某及保险公司索赔，故请求对颅脑损伤后的智能损伤程度进行鉴定。
委托人__________律师事务所
__________年__________月__________日
委托人：______
住所地：______
被委托人：______
委托事项：______
对______的______损伤进行伤残等级鉴定。
事实与理由
______年______月______日下午，当日，______被送往______医院治疗，经医生诊断为：
1、______
2、______
3、现已治疗终结出院，但活动不灵活，给日常生活带来严重不便。
为此，特请求贵鉴定中心依据《______》标准，对______的伤情进行伤残鉴定。
委托人：____________
______年______月______日
甲方：______________________
乙方：______________________市房屋安全鉴定中心
甲、乙双方经过协商，达成以下协议：
一、委托事项
甲方委托乙方对其所属房屋进行安全鉴定，委托鉴定的目的要求详见房屋安全鉴定委托书。
二、甲方的权利与责任
1、甲方有权要求乙方按委托书内容提出明确的鉴定结论和处理意见;
2、甲方应向乙方提供拟鉴定房屋的原始资料,如实介绍房屋的使用、修缮、加固情况，并配合乙方进行现场勘查和检测。
三、乙方的责任与权利
1、乙方应自甲方正式委托之日起30个工作日内完成鉴定工作，并向甲方出据房屋安全鉴定报告。
2、乙方有权要求甲方按协议约定取得房屋安全鉴定费。
四、付款方式
1、经双方核算，预计鉴定费用为______________________元，大写：______________________万元整。
2、甲方应于本协议生效之日支付乙方房屋安全鉴定订金,订金为总金额的______________________%。
3、余额在领取鉴定报告时付清。
五、违约责任
1、乙方如未能按约定时间向甲方出据房屋安全鉴定报告，每延迟一日，向甲方支付总鉴定费__________%的违约金，协议继续履行。
2、甲方自报告出据七日内未来领取，将视为违约，并将订金作为违约金赔付给乙方。
此协议一式两份，双方各执一份，具同等法律效力。
若有未尽事宜，双方可协商解决，协商不成可依法向人民法院起诉。
六、本协议自签字盖章之日起生效。
甲方：______________________乙方：______________________
签字盖章：______________________签字盖章：______________________
日期：______________________日期：______________________
