填 写 说 明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。
六、医疗机构向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、执业许可证副本；
2、大型医疗仪器设备清单；
3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费用、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的.能力；
4、符合医疗机构评审标准的证明材料；
5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。
惠州市城镇职工基本医疗保险
申请单位：惠州市第九人民医院
申请时间： 20__年5月21日
惠州市劳动和社会保障局印制
梁河县民政部门：
我叫李茂省，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。
我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20__年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。
医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的.其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助!
此致
敬礼!
申请人： 李茂省
申请单位 申请时间
湖南省人力资源和社会保障厅统一印制
填 写 说 明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请理由”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
三、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、《医疗机构执业许可证》副本；
2、服务方式、诊疗科目及收费标准；
3、床位、大型医疗技术设备清单及收费标准；
4、职工人数及各类专业技术人员构成；
5、科主任及高级职称的卫技人员名单；
6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
7、符合医疗、机构评审标准的证明材料；
8、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。
申请单位：
申请日期：
苍南县人力资源和社会保障局印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。
三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。
五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料:
1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件;
2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明;
3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件;
4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件;
5.卫生部门的书面意见;
6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料;
7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度;
10.上两年度业务收支和服务量情况;
11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分);
12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。
六、栏目如填写不下，请另附页。
尊敬的上级领导：
您好！
我叫_X，现年 岁，_X县_X镇_X村人，现是_X畜牧局一名普通的职工，因家庭经济困难，经过再三考虑，特申请贫困补助。
我的家庭是一个五口之家：丈夫、儿子、两个女儿还有我。丈夫_X是一位农民，因为没有文化、没有本钱，只好在家务农以种田为生；儿子_X， 24 岁， 在_X大学；大女儿_X，_X岁，已出嫁，家庭条件一般，对这个家也帮不上什么忙；小女儿_X，19岁，在_X县第三中学读高中。我虽然有一份工作，由于家庭收入仅仅来源于我一个人，支出的项目比较多，所以，家庭经济特别困难。家庭的艰辛深刻影响着我的儿女，家庭的困难已无力支持儿女完成他们的学业，影响着他们的健康成长。
全家人的生活十分困难，让我非常的.揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我听说我们的这种情况可以申请贫困补助，我异常高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我们的家庭于水火。全家人商量之后，为维持我们家庭的基本生活，支持我的儿女完成学业，特申请贫困救济补助。
我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手。
此致
敬礼！
申请人：_X
_X年_月_日
西河口乡民政办：
我叫张友树，今年66岁，系我乡_村卢院组村民，老两口一起生活，现两人年老体衰，均有病缠身。
我于_年患腰椎第三、四节膨大，行走困难，丧失了基本的劳动能力和生活自理能力。几年来一直四处求医，靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗，效果都不理想。
恳请民政部门领导，给予贫困医疗救助，对所花去的医疗费给予报销，为盼。
申请人：_
_年4月18
尊敬的人力资源和社会保障局：
药房于 年 月成立。药店营业面积 平方米。现有在职员工 人，驻店药师 人，审方员 人，占在职员工的 %。主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（限诊断药品）零售业务，现有药品 多种，并有中药饮片 种，另外还有各类保健、计生用品，基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发零售企业，如 医药有限责任公司、 医药有限责任公司等，并签定有质量保证协议，均能很好的保证药品质量。
药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：
（2）具备及时供应基本医疗保险用药，并24小时提供购药服务的能力；
（3）药房配备有药师 名，审方员 名，确保在营业时间内，能有1名药师在岗为患者提供合理用药及保健知识的咨询业务，营业人员经药品监督管理部门培训合格后持证上岗；
（5）严格按照医保的有关规定加强管理，不段提高医保管理水平。
经过药店根据 市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店资格。
申请人：_x
20_年x月x日
深圳市社会保险基金管理局_分局：
我是_x系深圳市南山高新区居民，系本地生育医疗保险参保人，20_年x月x日登记结婚。因我家庭及工作单位地点目前均在_省_市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为_市_x院。我于20_年x月x日在_省_市_院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。
此致
敬礼
申请人： （签字）
申请时间：20_年x月x日
尊敬的_县工会：
我叫_x，是_x公司一名驾驶员，今年_岁，没有妻子和子女，只有两位_x多岁的年迈父母。我在20_年x月x日入厂，月平均工资_x元，其工资收入在省吃俭用的情况下，基本能维持一家人的生计，然而不幸的是在20_年_月x日，我因病入住_市第一人民医院，经医院确诊为急性淋巴型白血病，至今还躺在医院的病床上，由于家庭无积蓄，短短的一个多月里，为了治病，我已欠下了_万多元的债务。
近期，医院将安排化疗治疗，挽救生命，治疗期至少四个疗程，每一个疗程需x至x万元的费用，共计需_多万元，这个天文数字我一个工人实在难以支撑呀，但我只有咬牙设法渡过难关，亲戚朋友那里几乎借了一圈，在他们的帮助下，只筹到几千元，漏洞实在太大，有如杯水车薪，我知道他们已竭尽各自所能。目前我在医院进行的治疗，为了维持身体基本营养，每天要注射一瓶医院配置的.营养液，每瓶300元左右，还有日常基本用药、都非常昂贵，公司见我如此的窘迫，给我提供了帮助，工资可以照常发放，但整个家庭的全部费用均靠我__元工资，巨大的开支，使家庭基本生活费用已经入不敷出。为节省开支，我父母坚持自己拖着年迈的身体日夜守护、亲自照料我的生活起居。
相对于其他家庭，我的家庭是一个再普通不过的家庭，工人兢兢业业的作风和自律精神，使我参加工作以来，在困难的时候从没有向工会开过口。目前，家里经济负担已经实在过重，希望在我最困难的时期能得到我们工会的集体温暖，拿到一些困难补助，以此来挽救我的生命。
所以特此提出申请，望能核查批准。
此致
敬礼！
申请人：
20_年x月_日
尊敬的公司领导：
您好！
首先感谢公司领导对我的栽培和帮助。我是一名__，于_X年X月进入公司工作，至今已有X年。公司的不断发展壮大，我个人的能力也在不断提升和进步。由于珍惜并且热爱这份工作，因此在自己的岗位上，我一直努力工作，认真负责。 在此，特向公司申请给予我购买社保的请求，希望公司能够批准为盼，谢谢！ 此致 敬礼！
申请人：
__年X月X日
蔡甸区医保办：
本人_，生于1958日，女，患风湿性心脏病已有32年。因为患病时间长且病情严重，被医生诊断为心脏病重症患者。虽然这三十年我长期坚持服药，但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状，医生说不能再采取保守治疗，必须进行手术治疗。20_年2月，我在武汉市协合医院接受了主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术。手术虽然成功，但因为置换的瓣膜为金属瓣，所以需要终身服用抗凝药防止血栓形成和定期进行检查。
20_年7月份，我在武汉市协合医院接受复查的时候，被医生告知：因为长期受风湿侵害，心肌已经受到严重损害，要马上进行第二次手术置换三尖瓣，否则性命堪忧。三尖瓣置换手术在全国都没有几例，如果不是心脏受到严重损害，不到最后一步是不会置换三尖瓣。20_年11月份我带着博一把的心态接受了这次手术，虽然手术顺利，但是由于我的身体太差，又接受了两次这么大的手术，恢复很慢，后期仍需大量的时间、金钱来恢复，再加上上次置换双瓣需要终身服用抗凝的`药，特此向医保办提出重症医保申请。
申请人：_
20_年4月2日
