申请人：_______________年龄：_____
性别：______住址：______________
（法人或者其他组织名称：______________住址：______________
法定代表人或者主要负责姓名：__________职务：______________）
委托代理人：________住址：__________________________________
被申请人：__________住址：__________________________________
法定代表人或者主要负责人姓名：__________职务：__________
行政复议请求：________________________________________________
事实根据和理由：______________________________________________
此致
_______行政复议机关
